颈部脓肿的麻醉管理是个坑，你踩过吗？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-9-22 18:15:53

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-9-22 18:19 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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2023-9-22 18:15 上传

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图片来源 | 网络图片

每一个经历过麻醉急诊的“老司机”一定踩过很多坑，每一个坑都是一个深刻的教训，『颈部脓肿』就是曾经踩过的一个大坑，麻醉诱导后的通气困难至今仍感到惊险不已。

颈筋膜可分为颈浅筋膜和颈深筋膜，包绕颈部肌肉、血管和神经，而颈深间隙是由颈深筋膜包绕而成，可分为舌骨上、舌骨下和跨越全颈的颈深间隙，当颈深筋膜受细菌感染后可形成『颈深间隙脓肿』。

相邻颈深间隙之间的筋膜是相互延续的，一旦某个间隙发生感染即可在短时间内向相邻间隙扩散，严重者可导致急性气道梗阻和纵隔感染，危及患者生命，更为麻醉诱导和建立气道埋下了定时炸弹。

因此作为麻醉医生，应该对此类感染有深刻的认识，在麻醉之前评估潜在风险，并做好麻醉预案，保证患者生命安全。

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01颈深脓肿临床表现

颈深脓肿的发病率为0.09‰~0.15%，多见于男性、免疫功能低下以及合并糖尿病等基础疾病的患者，病因多为上呼吸道感染、牙源性感染、上消化道异物、先天性疾病以及颈部外伤等。

此外，有一部分患者病因不明，发病原因往往与自身免疫因素有关，如糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、失代偿性肝硬化以及放化疗或营养不良等造成的机体免疫力低下。颈部脓肿的临床表现主要为疼痛、局部肿胀、菌血症或败血症的全身症状，以及张口受限、压迫气道所致的呼吸困难。

02临床处理

对于麻醉医生而言，最需要我们重点关注的问题是气道问题，当感染累及咬肌间隙、茎突前咽旁间隙和颌下间隙时，患者会出现张口受限！当并发『Ludwig咽峡炎』（由牙源性感染引起，感染可迅速扩散至双侧颌下间隙、颏下间隙、咬肌间隙和茎突前咽旁间隙）时，会导致张口受限及口咽部狭窄，容易出现紧急气道梗阻和气管插管困难。

当脓肿下行扩散至纵膈引起下行性纵隔炎、纵隔脓肿甚至心包脓肿时，对于循环管理也存在一定的挑战。炎症下行扩散至下呼吸道引起下呼吸道感染也是需要关注的并发症之一，可能会影响患者的呼吸功能，使氧和变差，甚至出现严重的低氧血症。患者也有可能合并脓毒症休克、电解质紊乱及心律失常等情况，这些都会对围术期麻醉管理带来一些难度和挑战。

03术前访视

对于颈部脓肿的围术期患者，麻醉医生最为重要的任务是保证气道通畅及维持氧合稳定！
术前的影像学检查可以帮助医生了解感染的范围及气道是否受压，颈深间隙脓肿可能进展迅速，患者可在短时间内出现呼吸困难、甚至是完全的气道梗阻。

对于已经存在呼吸困难的患者，应详细评估患者的气道情况，如张口度、舌体肿胀程度、能否平卧、吸空气（或吸氧）氧饱和度能否维持、影像资料颈部脓肿的范围、有无咽喉腔的狭窄、气管有无受压移位、气管切开有无困难等等。

对于可疑面罩或声门上通气困难的患者建议行『清醒气管插管』；患者因张口受限、咽腔及喉腔黏膜水肿、颈部活动受限等，可采取清醒经鼻气管插管或气管切开，并且应选择管径偏小的气管插管，以便顺利建立气道。

在清醒气管插管行表面麻醉时应避免患者剧烈呛咳，可以经口/鼻、由浅入深向口咽腔缓慢喷入局麻药，或经纤维支气管镜采取“Spray-as-you-go”的方法喷入局麻药以进行表面麻醉，以避免严重呛咳导致气道梗阻加重。

在行气管插管的同时，也应备紧急环甲膜切开或气管切开；在进行脓肿清除术后，应根据患者的具体情况决定是否保留气管插管或气管切开；术后建议送到ICU继续监护治疗，待病情稳定后再脱机拔管。

最后总结，对于颈部脓肿患者的麻醉，麻醉医生首先要考虑的是困难气道的情况，也可参考往期关于困难气道处理流程的推送（珠江视界 | 马武华教授：困难气道处理ABS流程），另外也不能忽略患者的基础疾病及全身情况。

下次遇到颈部脓肿的患者，不要再踩坑了噢！

参考文献

1.马璐璐，黄宇光. 牙源性颈深间隙感染患者困难气道处理一例[J]. 临床麻醉学杂志,2022,38(9):1004-1005.

2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组. 颈深部脓肿诊断与治疗专家共识（2022）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(4):405-412.

3.Chen SJ, Ji N, Chen YX, Zhao SJ, Xiao JR, Lin XM, Han XX. Management and maintenance of the airway in cervical necrotising fasciitis: a retrospective analysis of 15 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015 Sep;53(7):642-6.

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