病例分享丨一例肺动脉高压患者行全子宫切除术的麻醉思考

糖糖不次糖 · 发表于 2023-9-25 20:08:31

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-9-25 20:17 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕罗萌

01病例简介

患者女，43岁，身高 160cm，体重 60Kg，因经量增多2年，发现子宫腺肌症2月入院。

既往史
20余年前行房间隔缺损修补术（具体不详），术后至今未服药。2004年行剖宫产术，2022年行左侧乳腺纤维瘤切除术，否认其他异常既往史。

体格检查
T36.5℃ P93次/分 R19次/分 BP155/75mmHg 。

检验结果
血红蛋白104g/L，其余未见明显异常。

检查结果

心电图：窦性心律；短阵性房性心动过速；不完全性右束支传导阻滞
心脏彩超：先天性心脏病：房间隔缺损修补术后，房水平未见明显分流；右心增大，右室为著，左房稍大；三尖瓣中量反流，二尖瓣少量反流；主动脉瓣少量反流，主动脉根部及升主动脉增宽；左室收缩功能尚可，EF值69%；肺动脉高压（肺动脉收缩压约69mmHg），肺动脉扩张，肺动脉瓣大量反流。

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2023-9-25 20:08 上传

胸部CT：两肺渗出性改变；左肺下叶部分支气管管腔稍扩张；肺动脉干增粗，右心室增大。

拟在全麻下行全子宫加双输卵管切除术。

02麻醉实施

入室后
静脉泵注米力农25ug/kg，持续10min。

麻醉诱导
舒芬25ug、依托咪酯16mg、维库8mg、瑞芬太尼200ug、咪达唑仑2mg。

麻醉维持
瑞芬太尼0.1-0.3ug/（kg.min)、七氟烷1-2%、丙泊酚4-6mg/（kg.h)、米力农0.25~0.5ug/(kg.min)。

手术历时1h20min，间断推注去甲肾上腺素，
IBP 110~140/60~85mmHg，
HR 60~85次/分，
SpO2 98%~100%。

术中补晶体液600ml，出血量40ml，尿量100ml，未输血。

术中血气分析：无异常

术后入PACU监测治疗，患者未出现异常，顺利拔管

术后入病房，无特殊用药，复查心肌酶、脑钠肽无异常，术后3天出院。

03讨论分析

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指由多种病因和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。

肺动脉高压的血流动力学诊断标准为：海平面、静息状态下、右心导管（RHC）测量肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg。
欧洲心脏病学会与呼吸学会（ESC/ERS）发布的《2022 ESC/ERS肺动脉高压诊治指南》将PH血流动力学诊断标准定义为静息时平均肺动脉压（mPAP）>20mmHg。

临床分类

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诊断
PH的诊断流程一般从四个方面进行：

疑诊（临床及超声心动图筛查）;
确诊（血流动力学诊断）;
求因（病因诊断）;
功能评价（严重程度评估）;

推荐超声心动图作为疑诊PH患者首选的无创性检查；右心导管检查（RHC）作为疑诊患者的确诊检查。

PH筛查
彩色多普勒超声检查对于评估PH的敏感度较低，但特异度较高。超声心动图可以无创估测肺动脉收缩压（SPAP），对PH进行筛查。应用超声检测时，将SPAP>35mmHg定义为PH。

轻度PH(SPAP 40—50mmHg)
中度PH(SPAP 50—70mmHg)
重度PH(SPAP>70mmHg)

健康生理情况下，肺血管系统是一个低阻力/高流量的系统，然而在肺动脉高压时，由于肺小动脉的进行性收缩变窄，这种平衡被破坏，导致肺血管阻力和肺动脉平均压升高，心输出量下降，最终导致右心衰。

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围术期管理

术前评估

术前目前尚无单一指标能准确评估PH患者病情和预后，需要综合考虑PH类型、PH的WHO功能分级及运动耐量、右心的结构及功能状态、手术类型、合并症等诸多因素。
外科因素也是术前危险分层的重点，急诊和中级/高风险手术是独立危险因素。手术时间>3h、大出血风险、术中输血、术中缺氧和高碳酸血症可诱发肺血管收缩，加剧PH。

术前优化
不同类型PH患者的处理要点不同：

动脉性PH：靶向药物，术前将口服制剂替换静脉或吸入制剂。
左心疾病所致PH：治疗原发左心疾病，维持左心功能，如应用利尿剂，改善左心功能后再给予扩张肺血管治疗。
肺部疾病和（或）低氧所致PH：患者术前应积极进行呼吸道准备：纠正贫血，血红蛋白应＞100ｇ/L 、吸氧使SpO2＞90％、吸入支气管扩张剂和激素、呼吸肌锻炼、戒烟、必要时给予抗菌药物。
慢性血栓栓塞性和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致PH:患者需持续抗凝，术前应考虑使用肝素桥接治疗。

术中管理的主要原则和目标包括3个方面：

避免一切可能增加肺血管阻力的因素，最大限度降低肺动脉压力；
精确液体管理，维持血管内容量在最佳状态；
保证右心室的氧供/需平衡；

麻醉管理

在麻醉诱导前开始使用正性肌力药和肺血管扩张药（如米力农）,避免过度低血压或心动过速。
全麻诱导药物可选择依托咪酯，与阿片类药物复合通常是首选的麻醉诱导方案，可同时应用利多卡因以降低气管内插管反应。采取小剂量分次给药方案。注意避免缺氧和二氧化碳蓄积的发生，快速序列诱导和插管有助于减少呼吸暂停时间。
避免应用增加肺血管阻力的药物（如氧化亚氮、氯.胺.酮）及组胺释放量高的肌松药（如阿曲库铵)。

术中注意事项
呼吸管理

对此类患者呼吸管理的原则是：在维持足够的氧合和通气前提下，尽量避免肺过度膨胀。
采用低潮气量(6~8mL/kg，平台压<30cmH2O)的肺保护策略，并通过增加吸气氧浓度而不是增加PEEP来优化氧合。

血流动力学管理

改善右心室容量负荷：中心静脉压应保持在8-12cmH2O。
降低右心室后负荷：通过静脉或吸入方式给予前列环素类似物、米力农等药物治疗。
纠正低血压：常需应用去甲肾上腺素和血管加压素治疗。
维护心室节律和右心收缩功能：室上性快速心律失常在PH患者中很常见，可通过药物、电复律恢复窦性心律，若窦性心律不能恢复，控制速率则至关重要。
重症患者还可以考虑使用主动脉内球囊泵或体外模式氧合设备进行呼吸循环支持。
PH患者右心室每搏量受到限制，右心排血量需要依赖于相对较快的心率来代偿，所以应避免心动过缓，但心动过速不利于右心室的灌注和充盈，也应该避免，将心率维持在60~80次/分的水平较为理想。术中必须避免低血压，以防引起体循环阻力反射性升高，导致肺血管阻力急性升高和肺动脉高压恶化。控制平均动脉压(MAP)≥60mmHg，收缩压≥80mmHg。

正性肌力药物及血管活性药物的应用
米力农及多巴酚丁胺能够有效增加心肌收缩力，米力农还具有扩张肺血管的作用，多巴酚丁胺则能改善心室-血管耦合。此两种药物联合去甲肾上腺素或血管加压素能够在增加右心室收缩力的同时降低肺血管阻力并改善右心室灌注，有利于右心衰竭患者心功能的维持。

PH危象和全身性低血压

PH危象是指在PH基础上因缺氧等多种原因引起肺血管剧烈收缩，肺动脉收缩压迅速上升≥20mmHg，右心后负荷忽然增高，右心室排血障碍而产生急性右心衰，静脉系统淤血；左心室因回心的氧合血骤然降低而出现低心排症状，全身灌注不足致组织缺氧。
这是PH患者术中最常见及致命性的并发症，一旦出现肺高压危象应立即给予肺血管扩张剂（如静脉给予米力农、硝酸甘油）治疗，同时静脉注射血管升压素纠正全身性低血压，必要时考虑胸外心脏按压。

术后注意事项

术后疼痛可能使全身血管阻力增加，从而加重PH，宜采用多模式镇痛方式。
术后应警惕肌松药的残留，避免镇静过度。
术后血流动力学管理的原则是降低肺血管阻力，减轻右心负荷。必要时采用血管活性药物优化血流动力学。

04总结

术前患者一旦确诊PH，应尽可能病因治疗。治疗应贯穿整个围手术期，术前最大限度降低肺动脉压力，改善患者症状，提高患者的活动耐量。
快速序列诱导和插管，麻醉过程可给予正性肌力药和肺血管扩张药，可使用血管加压素或去甲肾上腺素维持稳定的血流动力学。
避免液体负荷过重，保证右心室的氧供/需平衡。
术后宜采用多模式镇痛方式。

编辑：李闯

审核：申磊

END

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人间正道是沧桑 · 发表于 2023-10-8 23:14:53

写的真好，思路非常清晰，就是有一些地方有不同看法

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