病例分享丨一例房颤患者的麻醉思考

糖糖不次糖

以下文章来源于麻醉课堂 ，作者21级专硕 石润涵

01、病例资料

患者，女，74岁，160cm，56kg，主诉：发现胆管结石半月。
既往史：房颤3年，口服地高辛；脑梗半月，无后遗症。

体格检查：体温36.5℃，脉搏83次/分，呼吸16次/分，血压 126/72mmHg，心脏听诊：心率：81次/分，心音绝对不整。

生化检查：脑钠肽前体（N端）：1126.0pg/mL（参考范围≤900.0），其余检查未见明显异常

胸部+腹部CT：两肺渗出，两侧胸腔少量积液；肝右侧部分胆管内可疑结节。

心电图：1.心率失常，2.心房颤动（心室率88次/分）；

心超：EF 64%，左房增大，右房稍大；静息状态下左室室壁运动欠协调，收缩幅度尚可；二尖瓣少量反流；主动脉瓣少量反流；室间隔基底段增厚；左室收缩功能尚可。

入院诊断：1.肝右叶肝内胆管结石，2.胆管扩张，3.心律失常，4.脑梗死。

拟在全麻下行部分肝切除术+胆管空肠吻合手术

02、麻醉过程

常规接心电监护、开放外周静脉通路、右侧桡动脉穿刺置管测压；

心率：81次/分，血压：140/80mmHg，SpO2：98%；

麻醉诱导：舒芬太尼25ug，依托咪酯16mg，顺势阿曲库铵15mg，瑞芬太尼100ug，咪达唑仑2mg，气管插管行机械通气；

诱导后行双侧TAP神经阻滞、中心静脉穿刺置管测压；

手术历时6h，术中血压较稳定，间断推注去氧肾上腺素，维持血压110~130/60~80mmHg，HR 60~85次/分，SpO2 98%~100%。血气分析未见明显异常。

术中补晶体液1500ml，胶体液1000ml，出血量700ml，尿量500ml，未输血。

术后入PACU监测治疗，予以镇痛泵、芬太尼50ug镇痛，患者未出现异常，顺利拔管。

03、回顾讨论

心房颤动（AF），简称房颤，是成年人中最常见的持续性心律失常，指室上性快速心律失常伴有不协调的心房电激活，导致无效的心房收缩。规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。

心电图的诊断标准

1. f波

P波消失，代之以大小不一、形态各异、间距不等f波。

2.RR间期绝对不等

房颤时快速的心房激动并不能全部下传心室,大部分在房室结发生隐匿性传导,结果心室率明显慢于心房率而且心室律绝对不齐。

3.QRS波形态不一

房颤时QRS波的形态、振幅可能有一定程度的变化,这主要有两个原因:f波与QRS波叠加导致QRS波振幅改变；心室充盈程度不同导致。

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围术期房颤预防

术前

• 评估患者相关危险因素
• 制定抗凝方案
• 评估新发房颤的原因
• 继续使用房室结阻滞药直到术日晨
• 采用心率控制治疗仍房颤伴快速心室率患者，可考虑推迟手术
  

术中

• 避免和治疗手术相关的危险因素/诱因
• 电复律治疗不稳定房颤
• 用心率控制药物治疗稳定的房颤
• 高危患者考虑TEE，以评估原因并指导治疗
• 避免引起心律失常的药物和与交感神经刺激相关的药物
  

术后

• 血流动力学不稳定患者行床旁超声
• 心脏复律治疗不稳定型房颤
• 出院时继续使用心率控制药物并进行随访
• 适时进行抗血栓治疗
  

麻醉管理

术前评估

①了解病史，关注房颤类型。房颤可分为5类，房颤的性质是持续性还是阵发性，直接关系到围术期出现血流动力学不稳定的房颤时，是否允许转复为窦性心律的决策。如患者术前为持续性房颤，则无转复必要，仅需要控制心室率，并进行相应的循环支持，保证脏器灌注即可；如患者术前为阵发性房颤，则可以考虑进行复律治疗。

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Naci...

脑梗半个月-----跟房颤有没有关系呀

喵潘潘

很好的病例分享，学习到了

wulihnq

如果合并有频发室性早搏，又该注意点什么呢？

meiyou0771

脑梗半月，结石手术是否可以等到三个月或半年后再做？

阿进

优秀！！！！