本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-10-21 19:13 编辑
围术期神经认知障碍患者远期认知功能下降的研究进展
张维亮1 季加富2 苏帆2 迟永良2 1山东中医药大学中医学博士后科研流动站 2山东中医药大学附属医院麻醉科 通信作者：迟永良
基金项目：山东省自然科学基金（ZR2021MH168，ZR2020MH391）；山东省医学会临床科研资金（YXH2022ZX02103）;济南市“新高校20条”资助项目科研带头人工作室（202228124）；山东省中医药科技项目（Z-2022048）
【摘要】围术期神经认知障碍（PND）是老年患者围术期常见的并发症之一，表现为围术期注意力不集中、思维逻辑能力下降、学习记忆能力减退，严重影响患者术后康复。近年来，大量研究表明术前已存在或术后早期出现的认知功能损害与术后远期认知功能下降相关，而干预术后早期认知功能改变或可影响术后远期认知发展轨迹，因此探索术后早期认知功能改变的干预方法和相关机制至关重要。本文对PND患者术后12个月后患者认知功能的发展轨迹及影响因素进行综述，以提供干预术后早期认知功能改变的思路或方法。
【关键词】围术期神经认知障碍；远期认知功能下降；阿尔茨海默病；老年
围术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorder， PND）指围术期出现注意力、记忆力、思维、逻辑、精神活动或睡眠等功能障碍［1］，常发生在70岁以上的老年手术患者中。PND根据发生时间可分为5种：（1）术前已存在的认知损害即术前已经存在的认知功能障碍；（2）术后谵妄（postoperative delirium， POD）即术后1周内或出院前发生的神经精神障碍；（3）延迟神经功能恢复即术后30 d内存在的认知功能障碍；（4）术后神经认知损害即术后30 d至12个月存在的认知功能障碍；（5）认知功能减退即术后12个月后首次诊断的认知功能下降［2］。术后早期认知功能障碍发生后，多数患者可在术后3个月内恢复到术前认知水平，但仍有部分患者术后认知功能未能恢复到术前水平［3］。目前多数研究关注术前至术后12个月内的认知功能损害，而术后远期认知功能下降对手术患者术后远期生活质量的影响非常重要。本文对PND患者术后12个月后患者认知功能的发展轨迹及影响因素进行综述。
PND概述
危险因素 1955年，Bedford［4］首次报道了老年患者全麻手术后出现“健忘”，由此开启了术后脑认知功能障碍的临床和基础研究。通过简易精神状态检查（mini-mental state examination， MMSE）、谵妄评估量表（confusion assessment method， CAM），蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment scale， MoCA）等可以评估PND不同层面的认知功能障碍，包含定向力、记忆力、注意力、计算力、执行力、语言和空间识别能力等。POD主要影响注意力、执行力和记忆力等认知功能［5］，冠状动脉搭桥手术后患者出现认知功能障碍主要表现为执行力下降［6］。PND的危险因素一直是研究的热点和重点。目前多数学者认为，年龄是临床上出现PND唯一确切的危险因素，而麻醉、手术对PND的影响并不明确［7］，可能与不同的麻醉方式和手术类型有关［8］。其他危险因素如性别、教育水平、术前自理能力、听力视力状况、药物史、术中血流动力学改变等可能与PND发生相关，但结论尚不明确［9-10］。
远期转归 临床上确定PND远期转归是困难的，各项研究中PND远期转归的定义和评价指标也缺乏统一性。PND通常可以自行恢复，不会长时间存在。一项纳入2 796例手术患者的研究［11］表明，术后3个月内患者的认知功能已基本恢复至术前水平。但是，Kant等[12]研究表明，术前已存在的认知损害与术后远期认知功能下降有关，而术后早期认知损害则增加了患者术后5年认知功能下降的发生率［13］。因此，认识并关注术后12个月以后认知功能的发展轨迹同样重要。
Abildstrom等［14］对非心脏手术患者术后认知功能障碍的远期变化进行长期随访研究，对照组为同年龄段健康志愿者，未实施手术。结果表明，与健康志愿者比较，手术患者术后1～2年内认知损害的发生率无明显改变（10.4% vs. 10.6%），表明术后认知功能障碍会逐渐恢复。Selnes等［15］对未接受手术治疗的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者和接受冠状动脉搭桥手术的患者进行对照随访研究，结果表明,两组患者术后6年的认知功能下降无明显差异。由此可见，手术创伤并不是术后远期认知功能下降发生的主要原因，而术前已存在的认知损害或术后早期出现认知功能障碍有可能是术后远期认知功能下降的重要危险因素，应当重点关注此类人群，以便更好地防治术后远期认知功能下降。
术前认知损害与远期认知功能下降
探讨术前认知损害与术后远期认知功能下降相关的研究较少。Knaak等［16］研究60岁以上的手术患者，其术前认知损害与POD或术后3个月认知功能障碍的发生相关，Itagaki等［17］研究也得到了相似的结论。Lingehall等［18］随访心脏手术患者术后1、3、5年的认知功能改变，结果也表明术前低MMSE评分与POD或术后5年痴呆的发生率相关。同样，更长时间的术后远期认知功能改变的随访表明，术前认知损害增加了冠状动脉搭桥手术患者术后75年罹患痴呆的发生率［19］。然而，上述研究仅关注了手术患者远期认知功能转归的问题，缺乏与非手术自然衰老患者认知功能下降的对比，存在一定的局限性。
目前术前已存在的认知损害影响术后远期认知功能下降的机制可能与长期慢性脑缺血损伤有关。Giovannetti等［20］研究主动脉瓣膜置换手术患者与心脏病非手术患者，结果表明术后认知功能障碍与脑梗死数量、梗死面积相关，提示长期慢性脑缺血缺氧改变有可能会影响术后远期认知功能。未来仍需要更多的研究进一步揭示其他机制。
术后早期认知功能障碍与远期认知功能下降
术后早期认知功能障碍是否影响术后远期认知功能，是目前围术期研究的热点。术后早期认知功能障碍在不同的研究中有不同的名称，如术后认知功能障碍、术后认知功能紊乱、术后记忆障碍、术后神经精神紊乱、POD、术后抑郁等［21］。术后早期发生的认知功能障碍与术后远期认知功能下降关系密切［22］。
心脏大手术的患者常发生术后早期认知功能障碍。Stygall等［23］观察107例接受冠脉搭桥手术患者术后5年内的认知功能改变，结果表明患者术后6 d认知功能下降，而术后8周认知功能有好转，在术后5年其认知功能再次出现下降，提示术后早期发生认知功能障碍与术后5年认知功能下降相关。Saczynski等［24］研究结果也表明，发生POD的冠状动脉搭桥或瓣膜置换手术的患者术后1个月MMSE评分明显降低，12个月仍未恢复到术前水平，说明POD与心脏手术后1年认知功能下降相关。Inouye等［25］研究也表明，大手术后出现POD的患者术后36个月的认知功能下降，与术后早期认知功能障碍相关。其他手术类型的研究中也有类似结论，Olofsson等[26] 研究股骨颈骨折老年患者术后3年痴呆症的发生与POD是否相关，结果显示906%的POD患者诊断为痴呆症，而未发生POD的患者仅有391%诊断为痴呆症，表明股骨颈骨折老年患者术后远期痴呆症的发生与POD的发生相关。Daiello等［27］研究进一步明确POD和术后早期认知功能障碍对术后远期认知功能下降的不同影响。研究首先肯定了POD增加了术后远期认知功能下降的风险，其次，也表明POD和术后认知功能障碍造成术后远期不同的神经认知功能缺陷。Vasunilashorn等［28］研究POD的严重程度与术后远期认知功能下降的关联性，结果表明,CAM-S得分8～19分（重度，得分越高，POD越严重）的患者术后3年认知功能下降的发生率高。但也有研究得出了不同的结论。Steinmetz等［29］研究表明，术后早期认知功能障碍与随访11年的痴呆症不相关，原因可能与该文章纳入微创手术，并采取不同的认知功能障碍诊断标准有关。
术后早期认知功能障碍影响术后远期认知功能下降可能与脑氧化应激、中枢炎症有关。手术创伤能够引起氧化应激和中枢神经元细胞凋亡，导致术后远期认知功能下降［30］。而脑胶质细胞激活也能够引起大鼠长期空间认知功能的损害［31］，临床研究则表明POD患者脑灰质体积减少，脑区功能受损等［32］，揭示了部分相关机制。因此，术后早期认知功能障碍与术后远期认知功能下降相关，且与术后早期认知功能障碍的不同方面和严重程度有关。
小 结
术前或术后早期认知功能损害增加了手术患者术后远期认知功能下降的风险，严重影响患者术后远期生活质量，危害巨大。目前，术前已存在的认知损害和术后早期认知功能障碍是术后远期认知功能下降研究较多的危险因素，可以更加深入地探讨术前或术后早期认知损害与术后远期认知功能下降的相关作用机制，同时老年患者认知功能修复能力也会影响术后远期认知功能的恢复，可以作为未来研究的方向。未来需要更多的临床和基础研究以更好地防治术后远期认知功能下降，改善PND患者远期转归。
参考文献略。 DOI:10.12089/jca.2023.09.017 排版发布 | 程孟微 责任编辑 | 张 伟 内容审核 | 万 茹
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发表于 2023-10-21 19:07:50
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