专家指南解读 | ERCP手术麻醉：MAC还是全麻？

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以下文章来源于麻醉心视界]，作者麻醉心视界

无气管插管深度镇静（MAC）和气管插管全身麻醉是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）常用的麻醉技术。MAC和全身麻醉之间存在明显的病理生理学差异，需要根据患者基础疾病的性质和严重程度、合并症和手术风险进行考虑。由麻醉医生和胃肠病学家组成的国际专家小组提出了临床相关问题，涉及特定临床情况下MAC与全身麻醉的优点和风险，以规划 ERCP 的最佳麻醉方法。该小组使用改进的德尔菲法（Delphi Method），为麻醉医生提出了实用的建议，目的是减少围手术期不良后果的发生率，同时最大限度地利用医疗资源。

主题一：术中或术后呼吸系统不良事件的风险

共识声明
与气管插管全身麻醉相比，MAC导致术中低氧血症、高碳酸血症和呼吸暂停的风险更大。然而，当麻醉医生正确治疗时，呼吸暂停/通气不足相关事件可能不会增加术后并发症的风险。

结果和证据总结
专家小组一致认为，在没有气管插管的麻醉患者中，需要气道操作的低氧血症发生率较高。对于慢性阻塞性肺病 (COPD) 或哮喘患者，MAC优于气管插管全身麻醉。对于阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 患者的MAC与全身麻醉的风险差异，专家们存在不同意见。诊断为 OSA 的患者围手术期并发症的风险较高，主要是因为其合并症（肥胖和肥胖通气不足综合征）。然而，尚不清楚 OSA 的诊断是否是术后呼吸系统并发症的独立危险因素。专家组一致认为，OSA 患者的MAC与全身麻醉的决定应基于个人和机构的经验。另外，OSA 患者通常有合并症，需要麻醉医生仔细考虑。

最佳实践建议
MAC比全身麻醉更能增加术中呼吸暂停的风险，但麻醉医生可以成功处理这种预期情况。 ERCP 期间避免气管插管具有有益效果，特别是对于患有严重慢性阻塞性肺病或哮喘的患者。

主题二：术中、术后心血管不良事件的风险

共识声明
与MAC相比，全身麻醉期间发生低血压和心输出量减少的风险更大。

结果与证据总结
专家小组一致认为，与MAC相比，全身麻醉期间发生需要升压药治疗的具有临床意义的低血压的发生率更高。一项大型观察性研究支持了这一点，该研究表明，接受 ERCP 全身麻醉的患者中有 59% 发生低血压，而接受MAC的患者这一比例为 14%。与全身麻醉相比，MAC增强了血液动力学稳定性，当 ERCP 在俯卧位进行时，这种情况可能会被放大，因为俯卧位更容易出现静脉回流受影响的情况。小组成员一致认为，不稳定冠状动脉综合征，包括不稳定或严重心绞痛或近期心肌梗死，是围手术期心血管风险增加的预测因素。据讨论，动脉压降低可导致冠状动脉血流量严重减少，与全身麻醉相比，MAC与较低的手术性低血压风险相关。但高交感张力（由于在MAC期间疼痛控制不充分)可能会增加后负荷和心动过速的风险，这两者都会增加心肌耗氧量。

最佳实践建议
专家小组得出的结论是，对于最近诊断为心肌梗塞或严重心力衰竭的患者，进行 ERCP 时，MAC优于全身麻醉。

主题三：手术风险与质量指标

共识声明
与全身麻醉相比，复杂性低的简短 ERCP 手术最好在MAC下进行。

结果与证据总结
专家组一致认为，大多数复杂性较低的短期 ERCP 手术可以在MAC下进行。然而，根据手术类型、麻醉医生经验和患者合并症定义了一些临床情况，其中气管插管全身麻醉是 ERCP 的首选麻醉技术。尽管没有研究比较全身麻醉和MAC期间 ERCP 期间的误吸风险，但专家组得出结论，MAC期间误吸风险较高。对于MAC期间的误吸风险，应考虑 ERCP 的预期持续时间，这取决于麻醉医生的经验、手术类型和患者的病理解剖结构。ERCP长时间的手术最好在全身麻醉下进行。

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ERCP 复杂性由美国胃肠内窥镜学会 (ASGE) 按 4 分评分量表进行分级（见下表）。小组成员得出的结论是，在接受复杂性 I 级或 II 级手术的患者中，可以安全地使用MAC。然而，复杂性为 III 级或 IV 级的 ERCP 手术应考虑全身麻醉。例如，ASGE 将小结石的取出分级为复杂性 II 级，而大结石的取出则分级为复杂性 III 级。同样，胆管狭窄治疗的复杂性取决于部位（肝外：复杂性II）和狭窄的机制（良性狭窄：复杂性III）。专家组讨论表明这些手术通常造成误吸、穿孔和出血的风险较低，因此可以在MAC下进行。同样，诊断性内窥镜超声和内窥镜超声与邻近结构的细针抽吸/活检代表复杂性级别 I 和 II，并且可以在MAC下安全地进行。在这些复杂性级别 I-III 的手术中，没有证据表明与全身麻醉相比MAC的手术相关不良事件（出血、穿孔、胆管炎、感染、胰腺炎等）发生率更高。美国胃肠内窥镜学会 (ASGE) ERCP评分量表

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