一例胸腔镜肺叶切除术中大出血的麻醉经验总结

糖糖不次糖

以下文章来源于席小麻做学术 ，作者席小麻

在瑞金麻醉科进修，最近每天都被安排在麻醉胸外科的手术，最高纪录就是从早晨7：30的第一个病人入室到下午5点（有人接我的班），一共参与麻醉了7台胸腔镜下肺叶切除术（局部切和叶切）。连续干了七台手术，台下护士和女麻醉医生都被戏称为“七仙女”。

常常感觉每一台胸腔镜手术就是“抽药、找主麻来一起诱导、插可视双腔管（定位一目了然），患者侧卧位（可视下保证双腔管的位置正确），单肺通气，术者会间断让鼓肺，填写麻醉记录单，双肺通气，逐渐停药，结束”，时间短小的肺结节局切，护士也不导尿，麻醉插完管，就把患者侧身、消毒，所以桡动脉穿刺常常都免了。

但前两天中午的一例胸腔镜下右肺上叶切除术，仍让我仍然心有余悸。现在总结一下我从中学到的经验，欢迎同行们留言和提建议！

01、胸腔镜最棘手的并发症

血管损伤出血是胸腹腔镜肺叶切除术中最棘手和紧急的并发症。当时手术才15分钟，术者就说快要做完了，我们还放着轻音乐，准备下一台的时候，突然一个肺静脉破裂出血，吸引器里迅速200毫升血液，随后的10分钟吸引器就满了，估计出血1800毫升，冲洗液400毫升。

02、大出血后的麻醉过程

1）立刻呼叫主麻和住院总：人多力量大

2）开放第二个输液通路：主麻医生迅速在另一只手（右手背）上扎了一个18G的套管针，随后将准备好的液路和输血器接上（此时深深感觉麻醉医生会扎外周静脉是门必要的技术，尤其是在无菌单下、黑暗的环境下一针见血）。

3）桡动脉穿刺处抽血测血气：好在中午这个患者交接时间略长，护士导尿期间，我就给穿了桡动脉，否则大出血、侧卧位穿桡动脉会很被动。

4）升压药：去氧肾、麻黄碱都用了，血压最低时60/30mmHg，快速扩容的同时辅助升压药。

5）氨甲环酸：2支静推

6）输血：血浆400毫升、红细胞悬液3个单位。

7）液体加温，暖风机，体温监测

8）测血栓弹力图检测：判断凝血功能

9）再次测血气，虽然失血和血液稀释造成的血红蛋白由术前的14g变为9.8g、7.8g，但患者的乳酸水平仍然正常，pH值正常，说明各脏器没有严重的缺血和缺氧，我们麻醉管理比较成功，抢救及时。

10）氯化钙：缓慢静推

11)  甲强龙：防治过敏反应

12）速尿：查看尿量不足200毫升，少尿，出血止住，手术结束前给速尿5mg。

03、小结

1）桡动脉穿刺：有创血压监测更利于及时发现血压的波动，有利于术中突发出血的抢救。最好在麻醉诱导前就穿好，患者紧张或较难穿的话可以诱导后穿刺（也可超声引导下穿刺）。

2）麻醉诱导扩容：瑞金的诱导期间就储备了至少1000毫升的液体，使得患者血管内有一定的储备应对突然的大出血，否则血管容量不足，升压药液难以奏效，甚至会造成心率失常。

3）血气分析：每隔30~60分钟测血气，分析碱剩余水平和血乳酸水平，是反映组织灌注不足引起酸中毒和低氧严重程度的敏感指标。

4）麻醉前常规测血气：通常是准备间的护士扎液体的时候就给测了静脉血气并绑定到患者的麻醉记录单，所以方便出现大出血后的麻醉前后的对照。

5）麻醉深度监测：不要因为血压低就减少麻醉药量，吸入的七氟醚仍然要维持在1.0MAC的深度，Narcotrend值在D2阶段37~46。

大出血后的血气

登录/注册后可看大图