围术期心脏骤停共识指南 | 不同类型的心脏骤停如何处理？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-11-16 19:40:27

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-11-16 19:42 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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2023-11-16 19:39 上传

图片来源 | 网络图片

在手术室里，『心脏骤停』是相当罕见但具有潜在生命威胁的事件，死亡率甚至超过了50%。心脏骤停的诱因常常是已知的，并且在手术室具备齐全的监护设备的条件下，麻醉医生总是能很快识别并处理心脏骤停。

当麻醉手术期间出现不同类型的心脏骤停时，麻醉医生能够迅速识别心脏骤停的发生、找出心脏骤停的诱因、明确心脏骤停治疗方案才是有条不紊处理心脏骤停的关键。

闭合式or开放式心脏按压

目前建议对心脏骤停的患者实施闭合式胸外按压（CCC）。如果闭合式胸外按压未能实现自主循环恢复且无法进行静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO），则应考虑行开放式胸内心脏按压（OCCC）。

基于动物数据和专家意见的证据支持，如果高级生命支持 (ALS) 无法在几分钟内实现自主循环恢复，则支持在手术室重新考虑OCCC处理心脏骤停，尤其是在解决了可逆诱因之后。

进入心脏的典型方法是左前外侧开胸，可以在一分钟内完成，但这需要训练有素的团队。如果在开腹手术中发生心脏骤停，可以进行膈膜下或跨膈膜按摩心脏。而严重钝性创伤引起的创伤性心脏骤停中的复苏策略目前仍有待深入研究。

不同心脏骤停的处理

01.气体栓塞

建议对发生心脏骤停的气体栓塞患者进行CCC，如果CCC未能实现自主循环恢复且无法进行VA-ECMO，则应考虑OCCC。

宫腔镜手术、腹腔镜手术、经胸肺穿刺活检、肺段切除术中的肺充气操作都是气体栓塞的来源。神经外科手术中虽然没有气体注入，但是当静脉窦开放时头部高于心脏水平更容易出现空气栓塞（坐位时最常见）。仰卧位下的幕下颅内手术和脊柱手术中也曾报导出现空气栓塞。

在怀疑气体栓塞的情况下，可能需要采取多种干预措施。

1.停止气体继续注入至关重要，找到并阻止空气的来源（例如开放的静脉窦、肺活检的导管和从腹腔取出至体外进行手术的子宫血管等），并用生理盐水或乳酸林格氏溶液冲洗手术区域以减少气体夹带。

2.心脏骤停期间的支持措施包括心肺复苏（可能会破坏气泡并改善循环）、使用升压药/正性肌力药。当患者从疑似气体栓塞恢复后应接受高浓度氧疗（促进血管内气体的吸收）。

3.头低和左侧倾斜体位（可改善血流动力学、缩短复苏时间、提高存活率，可能预防气体进入右心室流出道）。

02.肺栓塞

考虑使用VA-ECMO来恢复循环和氧合作为『过渡治疗』。如果不能进行ECMO，也可以考虑进行溶栓治疗。

VA-ECMO的使用对于因大面积肺栓塞引起的围手术期心脏骤停是一种公认且有效的治疗选择，不仅可以挽救生命、恢复循环和氧合，同时还可进行明确的治疗。

溶栓治疗是大面积肺栓塞的一线治疗措施。但应当注意的是，围术期的溶栓治疗有出血甚至危及生命的风险，因此只有在谨慎权衡风险与预期收益后才考虑进行溶栓治疗。

03.无脉博节律

当围术期出现心室颤动、无脉性室性心动过速的心脏骤停应立即进行除颤治疗。对于伴有P波的心搏停止，应进行紧急临时起搏，立即去除可逆原因。

围手术期出现心室颤动的心脏骤停，还应立即进行除颤治疗，心电图提示存在P波的心脏骤停，条件允许的情况下还可尝试立即进行临时起搏；动脉血压监测显示无心输出量的心脏骤停，应立即开始CCC。

低血容量、张力性气胸或心脏压塞导致心脏骤停，应首先立即去除这些可逆因素，再进行CCC，否则可能在一段时间的严重低血压（围手术期停搏状态）后，逐渐由最初的无脉性电活动变成心搏停止。

04.大出血

建议同时控制出血、大量输血和CCC，不能实现时也可同时进行容量补充和CCC。若已进行充足的容量治疗，但自主循环仍未恢复，则可考虑进行OCCC。

低血容量性心脏骤停患者与原发性心脏骤停患者有根本性的不同，需要进行不同的治疗。在左心室容量减少（如低血容量）的情况下使用 CCC 时，血压升高幅度较小。

一些研究结果表明，当创伤性心脏骤停是由出血引起时，CCC不会带来任何益处。这些结果表明，在容量不足时进行CCC可能是徒劳的。

在不同心脏骤停模型的动物研究发现，与心肺复苏的CCC相比，OCCC所恢复的平均动脉压和全身灌注压更高。当因大出血导致心脏骤停，而CCC和补液不能恢复自主循环时，可考虑进行OCCC。

对于通过其他方法无法控制的膈下出血患者，建议立即使用复苏性血管内球囊封堵主动脉，复苏性开胸联合降主动脉夹闭或复苏性血管内球囊封堵。如果无法立即明确可以控制出血，则不建议进行主动脉阻断。

05.张力性气胸

1.建议对可能存在的张力性气胸立即减压。

2.若张力性气胸已证实或怀疑是导致心脏骤停的原因，建议立即进行针头穿刺减压。

3.在尝试任何针头穿刺减压无效后，应置入胸腔闭式引流管。

张力性气胸 (TPT) 是心脏骤停的可逆原因，在心肺复苏期间必须解除。TPT可能由外伤、哮喘和其他呼吸系统疾病引起，但也可能是侵入性操作后的医源性原因，如中心导管置入、正压通气、未识别的呼气阀关闭或设备故障。

正压通气可以将单纯性气胸转变为TPT，尤其是胸部外伤和严重哮喘的患者。当胸腔内压升高，会阻碍静脉回流并导致纵隔移位，从而导致心脏骤停。

心脏骤停或血流动力学不稳定患者的TPT诊断必须基于临床检查或床旁超声检查。症状包括低血压或心脏骤停，并伴有气胸的体征（呼吸窘迫、缺氧、单侧呼吸音消失、皮下气肿和纵隔移位（气管偏移和颈静脉怒张）。

在心肺复苏期间，这些迹象可能不会全部出现。当怀疑存在心脏骤停或严重低血压时，应在影像学确诊前立即进行CCC。此外大量研究指出，『肺部超声检查』是准确诊断气胸的最佳方法之一。虽然时间至关重要，但仍应考虑床旁超声检查。

在机控通气下TPT会迅速出现呼吸和心脏受抑制的迹象，心脏骤停的发生率明显高于自主呼吸患者。当出现呼吸机压力上升、空气进入减少和血流动力学受影响的情况时，临床医生应注意TPT的可能性。

06.心脏填塞

对于疑似心脏填塞，应进行床旁超声检查来明确。如果出现心脏压塞，建议立即对心包进行减压。立即减压可以通过超声引导下的心包穿刺术或在心包积血的情况下通过复苏性开胸实现。

建议进行床旁超声检查以确认心脏压塞的程度及其对血流动力学的影响，心包填塞的原因可分为外科原因（主要是急性发作）和内科原因（主要是慢性）。围手术期患者在以下操作或手术后可能会出现心脏压塞：心脏手术、经皮心脏介入治疗、中心静脉置管、腹腔镜手术、肝细胞癌射频消融术或主动脉夹层手术。

静脉输液扩容和立即缓解心包填塞应优先于CCC。如果心包填塞导致心脏骤停，CCC是无效的。

围手术期心脏骤停的发生率虽然极低，但是作为麻醉医生依旧不能轻视。麻醉和手术期间出现不同类型的心脏骤停时，麻醉医生能迅速识别心脏骤停的发生、找出心脏骤停的诱因、明确心脏骤停治疗才能为患者保驾护航。

参考文献

Hinkelbein J, Andres J, Böttiger BW, Brazzi L, De Robertis E, Einav S, Gwinnutt C, Kuvaki B, Krawczyk P, McEvoy MD, Mertens P, Moitra VK, Navarro-Martinez J, Nunnally ME, O'Connor M, Rall M, Ruetzler K, Schmitz J, Thies K, Tilsed J, Zago M, Afshari A. Cardiac arrest in the perioperative period: a consensus guideline for identification, treatment, and prevention from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the European Society for Trauma and Emergency Surgery. Eur J Anaesthesiol. 2023 Oct 1;40(10):724-736.

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