全麻下左肾部分切除术中突发“寂静肺”救治一例（二）

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以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者马静雅 黄燕华

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思考问题

1、该患者突发“寂静肺”的原因是什么？

2、“寂静肺”的临床表现是什么？如何鉴别诊断？

3、如何预防“寂静肺”的发生？

4、围术期突发“寂静肺”该如何处理？

5、该类患者拔除气管导管时有哪些注意事项？

病例讨论

1、该患者突发“寂静肺”的原因是什么？

围术期气道痉挛存在很多诱因，相对于区域麻醉，全身麻醉气管插管发生气道痉挛的风险更高。因为在插入喉镜、气管导管插入或拔管过程中对气道产生机械刺激。手术方面，迷走神经刺激事件也可增加气道张力，如腹腔镜建立气腹、脏器操作或内镜操作。此外浅麻醉、气道吸引、吸入冷的麻醉气体、胃内容物的肺部误吸或围术期某些药物的副作用都可能导致支气管痉挛。本病例主要从患者方面、麻醉方面、手术方面来分析发生“寂静肺”的原因。

患者方面：寂静肺是哮喘的一种危急状态，多发生在有哮喘、过敏性疾病、近期有呼吸道感染、吸烟病史等气道高反应病史的患者。生化实验室检查方面嗜酸性粒细胞百分比升高可能也是气道高反应的提示之一。而该患者否认上述疾病病史，实验室检验无异常，暂不考虑患者是气道高反应高危人群。但该患者有长期酗酒史，可能存在药物代谢异常。

麻醉方面：麻醉诱导及插管时一切顺利，排除麻醉药物过敏。全程地氟烷吸入维持麻醉。镇痛和肌松方面，最后一次给药为事件发生前40分钟，当时给予了顺式阿曲库铵3mg、舒芬太尼5μg，至事件发生时考虑患者肌松药物已代谢，并出现了自主呼吸，快速充氧后，大量冷气体刺激气道，有诱发支气管痉挛可能。

手术方面：事件发生时患者处于后腹膜气腹状态，气腹压力15mmHg，持续时间25min。随着气腹压力增高，膈肌上抬，可能会出现气管导管相对过深，触碰气管隆突引发气管痉挛可能。该患者身高182cm，气管导管深度为23cm，在处理完气道痉挛后，再次气腹手术时，未出现气道痉挛的情况，考虑气管导管相对过深的可能性不大。因肾脏的解剖与膈肌毗邻，既往有术中损伤膈肌致气胸的报道，发生时可表现为气道压增高，通气困难，血氧饱和度下降及无诱因的血压剧烈波动，听诊可发现一侧呼吸音消失。本例患者听诊时双肺呼吸音均消失，解痉后双肺呼吸音对称，可排除气胸可能性。此刻外科医生正在分离肾周组织，该患者肾周存在黏连，剥离时牵拉刺激膈神经，易引发呛咳反应。

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2、“寂静肺”的临床表现是什么？如何鉴别诊断？
围手术期严重支气管痉挛，即“寂静肺”，其临床表现[1]主要有：①突发气道压急剧升高；②人工通气阻力极大呈“铁肺”手感；③听诊双肺无呼吸音或哮鸣音；④气管插管后无呼吸末二氧化碳波形以及低氧血症等。当出现不明原因的气道高压时，临床上在迅速排除机械性因素（如回路堵塞、滑脱、插管过深、气管导管扭曲或堵塞）的情况下需与肺水肿、肺栓塞、气胸、严重过敏反应相鉴别。

鉴别诊断：①肺水肿：患者既往多有心脏病病史，当术中补液过多时会出现肺水肿，表现为气道压增高，氧饱和度下降。听诊时两肺多有湿啰音，严重者气管导管内可见粉红色泡沫痰，可鉴别。

②肺栓塞：当栓子堵塞肺动脉及其分支时，术中表现为突发的呼吸末二氧化碳下降，血氧饱和度下降，循环波动。听诊时两肺有呼吸音，可鉴别。

③气胸：多发生于既往有肺大疱或COPD病史的患者，以及术中有可能损伤膈肌的手术（如肾脏及肾上腺手术）。术中表现为突发的气道压增高、血氧饱和度下降。听诊时患侧呼吸音明显减弱或消失，患侧胸廓饱满，可鉴别。

④严重的过敏反应：多在皮肤，气道和循环三个方面均有表现。具体为皮肤出现风团；气道压增高，听诊两肺哮鸣音；循环方面表现为心率增快、血压下降等。严重过敏反应可出现“寂静肺”表现。

3、如何预防“寂静肺”的发生？
为预防围手术期“寂静肺”的发生，术前应详细了解患者病史，对上呼吸道感染以及哮喘患者，需控制病情在稳定水平，必要时请呼吸内科会诊[2]。

麻醉诱导前充分预氧合，建立脑电监测，保证足够的麻醉诱导深度。有研究显示在麻醉诱导前经静脉给予利多卡因1~1.5 mg/kg，可降低气管插管时的气道反应[3]。右美托咪定可减少气道分泌物而不抑制呼吸，在狗实验中研究发现其可以预防组胺诱导的支气管收缩[4]。

丙泊酚是常用的静脉麻醉诱导药物，可降低哮喘和非哮喘患者插管所致支气管痉挛反应[5]，对血流动力学稳定的哮喘患者来说是首选。合成类阿片类药物芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼和氢吗啡酮基本上不引起组胺释放，已在哮喘患者中安全使用[6]。

肌松药因容易引起过敏反应可能会诱发支气管痉挛[7]。相比可引起组胺大量释放的肌松药（如琥珀胆碱和阿曲库铵），首选不会引起此反应的肌松药（如罗库溴铵、顺式阿曲库铵和维库溴铵）。虽然最近有关于顺式阿曲库铵诱导导致寂静肺的报道，但通常在剂量超过0.8mg/kg时出现的概率才会明显上升[8]。

吸入麻醉药七氟醚有很强的支气管扩张作用，是预防和紧急处理支气管痉挛患者的理想用药[9]。地氟烷由于刺激性非常大，可导致分泌物增多、咳嗽、喉痉挛和支气管痉挛。相比七氟烷和异氟烷，地氟烷会导致气道阻力增加，特别是对于目前吸烟者[10]。对气道高反应患者应用地氟烷时，应从小剂量开始，根据耐受情况缓慢调整浓度。

此外，为预防围手术期“寂静肺”的发生，还需要在围手术期维持适当的麻醉深度，在进行气道内操作时，动作需轻柔，尽可能减轻对气道的刺激。在浅麻醉状态下，当镇痛、肌松不全时，气管插管、气管拔管、吸痰等气道内操作和手术牵拉等刺激均可引发围手术期“寂静肺”。并且，当气管导管插入过深刺激隆突时，可引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛，严重者也可导致“寂静肺”的发生。

4、围术期突发“寂静肺”该如何处理？
气管插管后一旦出现听诊双肺无呼吸音，人工通气阻力极大呈“铁肺”手感，气道压急剧升高，不见呼吸末二氧化碳波形时，不应急于拔除气管导管，首先需要借助可视喉镜或软镜等气道管理工具确认气管导管是否在气道内，从而有效避免盲目拔管、再插管等机械性操作对气道的不必要刺激，因其不仅可能会加重气道痉挛状态，甚至可能出现因无法完成再次气管插管操作，不能建立安全、有效的气道，而威胁到患者的围术期生命安全。

如果患者临床表现与“寂静肺”极为相似，在快速排除回路阻塞、滑脱、插管过深、肺水肿、肺栓塞、气胸、严重过敏反应和误吸等因素后，应迅速给予积极、有效的治疗[11]。包括：①立即吸入纯氧，加大氧气流量，进行手动通气维持氧合。②加深麻醉：可调节吸入七氟醚浓度至最大，和（或）输注丙泊酚增加麻醉深度。③气道解痉药物：β2受体激动剂+茶碱类药物+激素。例如经气管导管喷入沙丁胺醇气雾剂8~10揿至气管内以扩张支气管；氨茶碱或二羟丙茶碱4mg/kg静脉注射，其中二羟丙茶碱相对更加安全；采用氢化可的松100 mg或甲强龙80 mg静脉滴注以减轻气道水肿。④肾上腺素因具有β2受体激动作用，扩张支气管作用较强，并且其α受体作用可以改善黏膜水肿，是缓解“寂静肺”的首选药物，通常首次10~30 μg静脉滴注，并根据患者“寂静肺”缓解的具体情况逐渐增加剂量。由于肾上腺素的α受体作用，应用时需密切监测，防止心动过速及高血压的发生[11]。

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