病例分享丨糖尿病酮症酸中毒患者颈部肿物手术的麻醉思考

糖糖不次糖 · 发表于 2023-11-19 23:02:46

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-11-19 23:08 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕宋张虎

01、病例资料

患者女性，47岁，身高 160cm，体重 65kg，因”左侧面颈肿胀”入院，精神欠佳，自觉憋喘。

既往史：患者否认高血压，糖尿病病史。

查体：血压正常，心率 130次/分，呼吸短快，频率 32次/分，左侧颌面下及颈部颈部肿胀明显，压痛明显，张口度受限，张口约2.5cm。

术前化验结果：
白细胞计数 25.5*10^9/L；
中性粒细胞计数 23.52*10^9/L；
葡糖糖 25.50mmol/L

拟急诊行左侧颌面部引流术。

02、麻醉过程

16:30
患者入室后，神情淡漠，呼吸短快，左侧颌面下及颈部颈部肿胀明显，张口度受限，常规心电监护后示血压正常，心率120次/分，面罩吸氧氧流量5L/min，SpO2 98%，行桡动脉穿刺检测血压。

pH	6.812
pCO2	25.6mmHg
Hb	138g/dL
K+	3.6mmol/L
Glu	28mmo/lL
Lac	1.5mmol/L
HCO3-	4.1mmol/L
SBE	-30.2 mmol/L
ABE	-29.7mmol/L

16:40
给予少量镇静药后可视喉镜缓慢置入轻挑会厌可见声门，喉镜显露分级2级-排除声门显露困难，继续托面罩充分给氧后，快速顺序诱导插管：咪达唑仑2mg，丙泊酚120mg，罗库溴铵60mg，舒芬太尼25ug，瑞芬太尼100ug。

16:50
首次负荷量静脉注射短效胰岛素10U，同时泵注小剂量胰岛素（0.1 U/kg·h），使用碳酸氢钠溶液补碱治疗（250ml），先快后慢原则补充晶体液，共补液量1500mL（手术时长1h）。

18:00
手术结束，送至ICU，出室前再查动脉血气结果：

pH	6.881
pCO2	40.4mmHg
Hb	12.4g/dL
K+	3.1mmol/L
Glu	24.9mmo/lL
Lac	1.2mmol/L
HCO3-	7.6mmol/L
SBE	-25.6 mmol/L
ABE	-25.2mmol/L

术后转入ICU继续补液、降糖、纠酸等治疗，23:44，查动脉血气

pH	7.402
pCO2	28.9mmHg
Hb	12.4g/dL
K+	3.1mmol/L
Glu	8.50mmo/lL
HCO3-	18.0mmol/L
SBE	-6.8 mmol/L
ABE	-5.6mmol/L

03、回顾讨论

糖尿病酮症酸中毒（DKA）

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诱因
糖尿病酮症酸中毒的诱因多种多样，包括呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等急性感染，外伤、手术、妊娠或分娩、精神刺激等其他应激状况，同时饮食失调，未及时使用降糖药物治疗，中断降糖药物、药物剂量不足，药物抗药性的产生、使用相对禁忌的药物等，都会诱发糖尿病酮症酸中毒。

发生机制

胰岛素（相对或绝对）不足引起血糖升高、细胞外液高渗、细胞内脱水导致电解质紊乱，最终导致糖尿病酮症酸中毒；
升糖激素增加，胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等激素分泌增多，大量酮体产生，诱发代谢性酸中毒。

临床表现
高血糖、酮尿症、高酮血症以及代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为其主要临床表现。早期症状主要表现为多尿、多饮，口渴，疲倦；失代偿后常伴有恶心呕吐及严重失水、尿少或糖尿病的急腹症（腹痛）或中枢神经系统受抑制出现的嗜睡、头痛、意识模糊、烦躁、昏迷等症状。

诊断要点
如何诊断糖尿病酮症酸中毒取决于实验室检查、临床表现和体征。诊断的首要内容就是血糖水平>13.9~33.3mmol/L，有时血糖可高达55.5mmol/L；同时血酮体含量升高，血酮体>1.0mmol/L为高血酮，血酮体>3mmo/L提示有酸中毒，此外尿糖、酮体检验结果阳性也有重要意义；血PH<7.30为轻度酸中毒，pH<7.20为中度酸中毒，pH<7.10为重度酸中毒，糖尿病酮症酸中毒的特征性变化还包括一系列的电解质紊乱，其中以低钾血症为主。

治疗
DKA 属于严重的糖尿病急性并发症，要及时给予处理，尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，纠正电解质及酸碱平衡失调，降低血糖，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：补液、补钾、胰岛素的应用、补碱及病因治疗。

麻醉管理

术前评估要点
结合患者的检查、症状和体征，诊断为糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒的可能性极高，此类患者在围术期存在较多风险，例如继发于严重脱水的循环衰竭和（或）严重代谢性酸中毒引起的心肌抑制；快速纠正糖尿病酮症酸中毒可引起脑水肿和脑损伤；急性呼吸窘迫综合征和支气管黏液栓发生风险；围术期终末器官功能不全发生风险大大增加，如基础肾功能不全会进展为急性肾小管坏死，既往冠心病史的患者可能发生急性心肌梗死。

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麻醉要点
糖尿病合并酮症酸中毒患者应禁止行择期手术。对于急诊手术，在病情允许的情况下，应抓紧时间做必要的术前准备和处理，尽可能在术前纠正酮症酸中毒，同时将血糖水平控制8.3~11.1mmol/L，直到尿酮体消失、酸中毒纠正后，方可行手术治疗。

麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等，尽可能选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药：

局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉对机体生理功能和代谢影响较小；
全身麻醉便于麻醉医师对呼吸及循环系统的管理，但对机体的代谢影响大，术中应加强麻醉管理，避免加重已存在的代谢紊乱，处理措施包括：加强监测；准备胰岛素治疗；注意补充液体、纠正水电解质和酸碱失衡；此外，还需避免继发性低血糖症的发生。

①静脉麻醉药物：丙泊酚静注诱导能有效抑制并减少嗜铬细胞释放内源性儿茶酚胺，血肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度降低；依托咪酯除降低高血糖外，并不影响代谢反应，这是由于依托咪酯可通过抑制皮质醇与醛固酮的合成而抑制肾上腺皮质的反应；右美托咪定有效减轻插管和术中应激引起的血流动力学变化与儿茶酚胺反应，且并不抑制类固醇的生成。
②阿片类药物减轻应激反应最为明显。
③挥发性麻醉药抑制应激反应的程度最小。
④局部麻醉药通过阻滞传入冲动的传导，对抑制应激反应最有利。

麻醉前除常规准备外，还需准备有创动脉压监测、桡动脉穿刺、紧急动脉血气分析、电解质与血糖测定，开放相对较粗的静脉通道以积极扩容、防治低血压、高血糖酮症或无症状性低血糖引起的昏迷事件的发生，并对症处理。

治疗原则
针对糖尿病酮症酸中毒患者，应遵循“尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态、降低血糖、纠正电解质及酸碱平衡失调、积极寻找和消除诱因，防止并发症”的治疗原则。
其中如下要点和治疗细节需要重点掌握：

补液治疗：补液是治疗成功的关键环节，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，才能纠正因胰岛素缺乏造成的糖、脂肪和蛋白代谢紊乱、酮症才会尽快消退。补液遵循先盐后糖，先快后慢的原则，DKA患者一般脱水5~8L，第1h输入1000mL-1500mL后根据脱水程度、校正血钠，尿量调整，如仍低继续等渗盐水或胶体扩容，如正常可予0.45%NaCl（每小时4~14ml/Kg）输注；血糖≤13.9mmol/L时，应予含胰岛素的5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水补液以避免低血糖。
胰岛素应用：胰岛素治疗需注意个体化原则。胰岛素采用小剂量（短效）治疗方案：每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素，使血清胰岛素浓度恒定达100~200uU/ml，可加用首次负荷量，静脉注射短效胰岛素10~20U，注意控制血糖下降速度：以每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜；在补足液量的情况下，开始治疗后2h后血糖下降<原水平的30%或无明显下降或反而升高者，胰岛素的剂量应加倍；当血糖降至13.9mmol/L时，开始输入5%葡萄糖溶液或葡萄糖生理盐水，并按比例加入胰岛素（2~4g葡萄糖：1U胰岛素），维持血糖水平在10mmol/L左右。
纠正电解质紊乱
①补钾：酮症酸中毒发生时患者多半已有低钾，因此在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，即应静脉补钾，在补液过程中要严密监测电解质，因为患者由于脱水严重导致血液浓缩，初次化验会有高钾或血钾正常。因此只要患者血钾低于5.2mmol/L，尿量>40mL/h，就要开始静脉补钾，一般每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g，以保证血钾在正常水平。
②补碱：过度补碱可加重低血钾、反常的中枢神经系统酸中毒及加重组织缺氧，诱发和加重脑水肿，所以酮症酸中毒治疗慎重补碱，原则上轻症患者不必补碱。一般来说补碱指征为pH<7.0，HCO3-<5mmol/L。补碱可采用等渗碳酸氢钠（1.25%~1.4%）溶液，或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液；补碱过程中尤其需要注意观察补碱过多、过快带来的不利影响，如脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重血钾下降、反常性碱中毒等，一旦出现不良反应及时对症处理。治疗中强调要加强复查，防止过量。

04、总结

术前充分评估，制定合适麻醉计划；
开放相对较粗的静脉通道以积极扩容、防治低血压、高血糖酮症或无症状性低血糖；
谨慎确定手术时机，边控制病情边麻醉；
加强术中监测，持续监测血气分析，加强术中麻醉管理，避免加重已存在的代谢紊乱；
准备胰岛素治疗。注意补充液体、纠正水电解质和酸碱失衡；
术后继续治疗，积极防治并发症。

编辑：王璐瑶

审核：申磊

END

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ccclbcmz · 发表于 2023-11-20 21:11:47

此例插管时机太及时了，再拖延时间就会发生紧急气道情况。
术前患者【自觉憋喘】，说明气道受压症状已经很严重了，没有评估口腔、气道受压程度的情况下，实施序贯诱导气管插管，是存在极大风险的。

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