患者使用利多卡因局麻后昏迷啦，怎么回事？怎么办？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-12-6 21:22:34

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-12-6 21:24 编辑

以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界

局部麻醉剂（LA）广泛用于在各种手术期间提供镇痛作用。如果使用过量或在不正确的解剖位置使用，局麻药可能会导致局部和全身毒性。此外，即使使用正常剂量的局麻药，有诱发因素的患者也可能会出现局麻药全身毒性（LAST），例如极端年龄、线粒体疾病和肉碱缺乏等。一般来说，LA 的中枢神经系统毒性发生在低于心血管毒性的浓度，这可能是 LA 心血管并发症的先兆。下面是一例利多卡因导致昏迷患者救治过程。

一、病例简介及治疗过程

患者，女， 47 岁，64kg，164cm，ASA分级Ⅰ，拟行局部麻醉下上背部肿块切除术。无基础疾病，无近期用药史。从未经历过癫痫发作，术前检验和检查无明显异常。

术日患者无术前用药到达手术室，常规麻醉监护：无创血压、和脉搏、血氧饱和度测定，建立静脉通路（18号）。测量生命体征：血压：130/90 mm Hg；心率，75 次/分钟；呼吸频率，20 次/分钟；体温，36.4°C。嘱患者俯卧位，暴露术前估计的上背部肿块（约5×5cm2）。手术在局部浸润麻醉下开始，使用初始20mL 2%利多卡因。患者在术中出现疼痛，在40分钟的手术过程中，在肿块周围浸润了额外的20 mL 2%利多卡因。最后，切除了一个7×6×4cm3的包裹性脂肪瘤，无并发症，切除期间生命体征稳定。

手术医生在贴伤口敷料过程中患者出现抽搐。此后，患者出现全身强直阵挛性癫痫发作并失去知觉。立刻置于仰卧位，麻醉医生使用头部倾斜和下颌推力动作保护气道，之后被转移到恢复室进一步治疗。生命体征如下：血压：184/90 mm Hg;心率，88次/分;呼吸率，20次/分;体温：36.4 ℃。在神经系统检查中，患者无法对指令做出反应，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）下降（1/2/1）。但神经科医生未检测到任何提示颅内病变的神经系统体征，随后全身性癫痫发作消退。静脉注射咪达唑仑（2 mg），密切观察患者;面罩吸氧5 L/min。咪达唑仑输注后15分钟，患者无法恢复意识，但生命体征稳定。静脉注射含100%长链脂肪酸的20% 脂肪乳169ml（1.5 mL/kg，随后0.25 mL/kg/min，持续4.5 min）。期间未测量患者的血浆利多卡因浓度。脂肪乳给药后20分钟，患者恢复意识，GCS（4/5/5）明显改善。输注脂肪乳后患者的神经系统和血流动力学状态稳定30分钟转移至普通病房并密切观察。术后1天出院，无任何并发症，随访时未显示任何不良影响。

二、局麻药中毒原因及探讨

LA 引起的全身毒性的诱发因素包括患者相关和患者无关的危险因素。患者相关的诱发因素包括极端年龄（婴儿或老年人）、基础疾病、低肌肉质量、低血浆结合蛋白、线粒体的和代谢类疾病。与患者无关的诱发因素包括 LA 类型（心脏毒性风险：布比卡因 > 左布比卡因 > 罗哌卡因 > 利多卡因）、LA 用量以及 LA 注射区域的血管分布。最大推荐剂量不加肾上腺素和加肾上腺素的利多卡因的剂量分别为 4.5 和 7 mg/kg。该患者利多卡因的最大推荐剂量288mg（4.5 mg/kg ×64kg）；然而，患者接受了更高的剂量，大约是推荐剂量的2.7倍（800mg），从而产生了中枢神经系统症状，包括癫痫发作和意识不清。LAST 可产生前驱症状，包括口周麻木、构音障碍、嗜睡和耳鸣。随后，可能出现抽搐和意识不清等中枢神经系统并发症，随后出现心血管症状，包括心律失常、低血压和 QRS 波增宽，最终导致导致心脏骤停。高达 50% 的与 LAST 相关的病例由非麻醉医师导致的。

鉴于此病例，以下建议有助于预防 LAST：

(1) 培训关于非麻醉医师的 LA 最大推荐剂量；

(2) 使用较低浓度的局麻药并根据去脂体重调整局麻药剂量；

(3) 使用肾上腺素作为血管内注射标记物；

(4) 有足够的等待时间以实现从局麻药局部浸润到麻醉的充分麻醉。

目前，脂肪乳（LE）主要用于重症监护室的肠外营养，用于治疗 LAST。在脂质穿梭中，LE治疗的一种广泛接受的潜在机制，LE从心脏和大脑吸收脂溶性LA利多卡因（Log P2.44），之后利多卡因被转运到肝脏和肌肉进行解毒和重新分布。据报道，早期单独使用LE治疗布比卡因和罗哌卡因引起的全身毒性可治疗前驱和中枢神经系统症状，如口周麻木、躁动、不安、构音障碍和头晕。此外，据报道，LE和苯二氮卓类药物联合治疗仅因罗哌卡因毒性引起神经系统症状的患者可改善症状。此外，一项前瞻性临床研究报道LE缩短了异氟烷麻醉的恢复时间，并增加了非LA引起的药物毒性的GCS。咪达唑仑不能使患者意识恢复，但在给药20分钟后，LE可使患者完全清醒。由于咪达唑仑的消除半衰期为1.5-3h，导致镇静和惊厥阈值增加，而且LE还将GCS从4分提高到14分，考虑到以前的报道，这名患者的完全意识恢复可以归功于LE治疗。

英国和爱尔兰麻醉师协会推荐的 LAST LE 给药方案如下：1.5 mL/kg 推注 20% LE，随后 0.25 mL/kg/min 20% LE。应采取以下措施为预防 LAST进行：(1) 诱发因素评估，(2) 充分监测，(3) 超声引导神经阻滞，(4) 不超过 LA 的最大推荐剂量，(5) 分次给药剂量，(6) 注射部位的抽吸，(7) LE 准备，以及 (8) 使用心脏毒性最低的 LA。

三、局麻药中毒预防

1. 在临床实践中，没有任何一种方法可以完全预防LAST。

2. 超声引导显著降低了周围神经阻滞LAST的风险。然而超声不可能完全避免LAST的发生，个别报告仍描述了LAST的发生。

3. 使用最低的局麻药有效剂量（剂量=容积x浓度）。

4. 使用渐增量式注射方法，即每次3-5ml的注射剂量，每次注射之间暂停15–30sec。特别是使用非超声定位技术（例如体表标志定位法、异感法或神经刺激器定位法）时，建议两次注射之间的时间应包含1个循环时间（包括注药时间加暂停时间，约30-45sec）；但需注意两次注射之间存在针头移动的风险。下肢神经阻滞或心输出量减少的患者可能需要增加循环时间。使用较大剂量时，需要更长的间隔时间，以减少堆叠式注射产生的累积剂量。

5. 每次注射之前都应回抽，注意针头或导管内是否有血；需要注意的是，此措施的假阴性率约为2%。

6. 当注射潜在毒性剂量的局麻药时，建议使用血管内标记物。尽管肾上腺素存在一些并发症问题，有时需要专科医生协助判断是否存在禁忌；但在大多数患者中，其益还是大于弊：(1)局麻药中加入肾上腺素10-15μg，如注入血管内，可使心跳加快≥10次/min或收缩压≥15mmHg；但需注意，使用β受体阻滞剂、产程的活跃期、高龄或全身麻醉的情况下，其变化可能不明显；(2)儿童血管内注射肾上腺素0.5μg/kg，可使收缩压增加≥15mmHg；(3)在未经药物治疗的患者中，适当的亚毒性剂量的局麻药可产生轻度全身中毒的主观症状（听觉改变、兴奋、金属味觉等）；(4)芬太尼100μg注入血管内时，在产程活跃期产妇可产生镇静作用。

7. 医护人员应意识到局麻药毒性的累加性质，相应地调整围手术期局麻药使用的总剂量；需特别关注其他医护团队的局麻药使用情况，并进行共同管理。

8. 通过使用较低浓度的局麻药、按肌肉重量计算给药剂量、局麻药中加入肾上腺素、以及在给药初始密切观察至少30-45min，可以降低与神经阻滞相关的LAST风险。

9. 对于局部浸润麻醉的患者和区域阻滞麻醉的患者，应保持相同的警惕性。

10. 作为术前安全核查的一部分，应进行局麻药使用剂量和高危患者因素的核对。

四、局麻药中毒治疗

1. 如果出现LAST的体征和症状，及时有效的气道管理对于预防缺氧、高碳酸血症和酸中毒至关重要；缺氧、高碳酸血症和酸中毒会加重LAST。

2. 脂质乳剂疗法：(1)维持气道同时开始使用；(2)脂质乳剂的及时性比给药方式（推注与输注）更重要：① 20％脂肪乳剂BOLUS推注方案如果患者体重超过70kg，则在2-3min内推注100ml；如果患者体重低于70kg，则在2-3min内推注1.5ml/kg；② 20％脂肪乳剂持续输注方案如果患者体重超过70kg，则在15-20min内输注200-250ml；如果患者体重低于70 kg（理想体重），输注速度则为0.25ml/kg/min；如果未达到循环稳定，应考虑再次给药或将输注量增加0.5ml/kg/min；③ 达到循环稳定后，继续输注至少10min，最高可达12ml/kg；④ 脂肪乳剂作为初始剂量的上限；⑤ 丙泊酚不能替代脂肪乳剂。

3. 惊厥发作控制：(1)如果出现惊厥发作，应立即使用苯二氮卓类药物，如无法即刻获取苯二氮卓类药物，可使用脂肪乳剂或小剂量的异丙酚；尽管异丙酚可以阻止惊厥发作，但大剂量可进一步抑制心脏功能，故在有心功能损害征象时，应避免使用丙泊酚；(2)如苯二氮卓类药物难以控制惊厥持续发作，应试用小剂量琥珀酰胆碱或其他肌松剂，最大程度地减轻酸中毒和低氧血症。

4. 心搏骤停救治：(1)使用肾上腺素时，应选择小剂量（≤1μg/kg）；(2)不推荐使用血管加压素；(3)避免钙离子通道阻滞剂和β-肾上腺素受体阻滞剂；(4)如发生室性心律失常，首选胺碘酮；不建议使用利多卡因或普鲁卡因胺进行治疗。

5. 如果对脂肪乳剂和升压药治疗无效，可建立体外循环。由于实施体外循环需较长时间的准备，因此在LAST发作期间首次发现心功能损害时，即应协调准备体外循环设备。

6. 出现严重心血管事件的患者，救治后应至少监测4-6h；如果仅表现为迅速缓解的CNS症状，则应至少监测。

五、总结

总之，临床所有使用局麻药的医务人员，均应接受系统规范的培训，掌握不同条件下局麻药物使用剂量，并具备甄别敏感个体、准确观察征象、及时发现先驱症状及迅速有效进行处理的能力。

参考文献：[1] Park, Miyeong, Yu, Ho Kyung, Lee, Soo Hee, et al. Lipid emulsion-induced recovery from unconsciousness caused by lidocaine toxicity: A case report. SAGE open medical case reports. 2023; 11 2050313X231153776. doi: 10.1177/2050313X231153776.
[2]局麻药全身毒性防治专家共识（2020版）

编译 | 赵博

审核 | 钟巍

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