超声频道 | 超声引导下胫神经阻滞（三）

糖糖不次糖 · 发表于 2024-1-22 01:16:12

以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者邵珍珍王子涵

上期预告：

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4 超声引导足底内、外侧神经阻滞

4.1 超声引导足底内、外侧神经阻滞的体位

患者取平卧位，双下肢伸展，暴露足底部（图15、16）。

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图15 足底内侧神经阻滞体位及探头位置

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图16 足底外侧神经阻滞体位及探头位置

4.2 足底内、外侧神经的超声定位

选用线阵探头，将探头横置于足底，稍靠近内侧，探头与脚掌垂直，调整探头超声下由浅入深可见皮下组织、趾短屈肌、踇展肌和足底方肌，在趾短屈肌和踇展肌之间可显示搏动的足底内侧动脉，足底内侧神经位于足底内侧动脉的周围（图11）。探头稍向足底外侧平移，在趾短屈肌的深面可见搏动的足底外侧动脉，足底外侧神经位于足底外侧动脉的周围（图17、18）。

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图17 足底内侧神经超声图像

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图18 足底外侧神经超声图像

4.3 超声引导下足底内、外侧神经阻滞的操作方法

使用平面内进针技术，采用22G神经阻滞穿刺针从探头任意一侧进针，针尖穿过趾短屈肌或拇展肌即至神经周围，确认回抽无血后注射局麻药（0.375%罗哌卡因3ml），注药期间避免损伤血管，同时注意患者有无触电样异感（图19、20）。

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图19 超声引导足底内侧神经阻滞图解

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图20 超声引导足底外侧神经阻滞图解

超声引导下胫神经阻滞的临床应用

胫神经及其分支阻滞适用于小腿后部和足底部手术的镇痛，单纯的胫神经阻滞可能难以满足手术要求，往往需要复合腓总神经、隐神经阻滞。但是超声引导下胫神经阻滞技术仍有其临床意义，例如老年患者下肢及足部手术中以往多采用腰部阻滞麻醉[3]，但由于老年人常伴随术前腰部疾病及易发术后尿储留、头痛等问题，此时可以考虑采用坐骨神经复合胫神经阻滞技术，阻滞效果可能更佳，可有效改善老年患者术后的恢复情况，缩短住院天数，减少并发症[4]。

远端的胫神经阻滞如踝部、足底胫神经阻滞因不影响小腿活动，可用于局部镇痛的同时减少对术后下床康复训练的影响。但最新指南提出在踝管部位进行胫神经阻滞时，建议注射剂量不超过5ml，避免踝管内压力过高压迫神经或影响静脉回流[5]。影响胫神经血液供应，可能出现胫神经远端神经传导异常，因此应关注是否会出现踝管综合征，如可能出现足底针刺样放射性、烧灼样疼痛，一旦考虑此种情况，建议尽早使用糖皮质激素类药物抗炎,促进神经修复，避免引起胫神经损伤[6]。

胫神经阻滞除可用于单纯手术麻醉或者术后麻醉镇痛外，也可以进行胫神经毁损性治疗，通过中断神经传导功能达到镇痛目的。由于胫神经是混合神经，在进行毁损性治疗时需特别慎重，毁损后由神经所支配的区域，可能会出现严重的感觉和运动功能异常。若特定病情所需，如痉挛性马蹄足，可考虑胫神经分支毁损性治疗，尽量减小神经毁损的不良后果[7][8]。虽然可能存在神经损伤后并发症风险，鉴于胫神经阻滞技术简单易行，精准镇痛，同时可减少不良反应，仍值得在小腿后部及足部手术中推广。

参考文献

(1)王爱忠，范坤，赵达强等.超声引导下的神经阻滞技术[M].上海:上海交通大学出版社，2019.

(2)Frank H.Netter.奈特人体解剖学彩色图谱[M].北京:人民卫生出版社，2015.

(3)黄涛,李修成,邹春平,等. 胫神经阻滞在老年人足部手术中的应用[J]. 中国老年学杂志,2013,33(6):1407-1408.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2013.06.087.

(4)伊军, 许莉, 孙可, 等 . 连续胫神经阻滞和坐骨神经阻滞在跟骨手术术后镇痛应用的效果分析［J］. 北京医学 , 2016, 38(6): 558‑561. DOI: 10.15932/j.0253‑9713.2016.6.019.

(5)
于俊敏，孟超，尹燕伟,等. 胫神经阻滞疗法中国专家共识（2023版）. 中华疼痛学杂志，2023，19(01):22-32.DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20220702-00103.

(6)
Madalena KM, Lerch JK. Glucocorticoids and nervoussystem plasticity［J］. NeuralRegen Res, 2016, 11(1): 37‑41. DOI: 10. 4103/1673‑5374.175039.

(7)高正玉,吴继霞,方勇. 胫神经分支切断术治疗脑卒中后痉挛性马蹄内翻足[J]. 神经损伤与功能重建,2018,13(4):196-198. DOI:10.16780/j.cnki.sjssgncj.2018.04.011.

(8)Diner C, Mathieu L, PfisterG, Mourtialon R, Denormandie P, de L Escalopier N. Nerve transfer in thespastic equino varus foot: Anatomical feasibility study. Foot Ankle Surg.2023;29(4):346-349. doi:10.1016/j.fas.2023.04.001.

END

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