病例分享丨一例重度先兆子痫合并蛛网膜下出血患者分娩的麻醉思考

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01、病例资料

患者女性，36岁，身高140cm，体重48kg，因“头痛3天，加重伴头晕1天”入住ICU。

现病史：患者3天前无明显诱因出现头痛，症状较轻，在当地医院测量血压：160/110mmHg，并未给予规范治疗。症状加重伴头晕、非喷射性呕吐，呕吐为胃内容物，遂至当地医院就诊，检查头颅CT显示蛛网膜下出血，右侧枕叶脑回肿胀出血，有出血灶可能。后转至我院，急诊拟“蛛网膜下出血，重度子痫，妊娠合并血小板减少”收治入院。病程中患者出现非喷射性恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。患者否认肝炎，结核等传染病史，否认高血压，冠心病，糖尿病等慢性病史，8月前行“冻胚移植”。服用地屈孕酮、芬吗通、阿司匹林、泼尼松，孕早期TSH偏高提示甲状腺功能减退，口服雷替斯至今。门诊检查提示“易栓症”，应用环孢素、芬乐（口服孕13周停药），肝素应用至今。否认食物、药物过敏史。

体格检查：T 36.5℃，P 118bpm，R 13bpm，Bp 150/110mmHg。神清，双侧瞳孔等大等圆，2.0mm,心肺功能无明显异常，头颈活动正常。

辅助检查：

• 凝血功能：无明显异常，D-二聚体增高；
• 血小板计数：80×109/L；
• 血生化：白蛋白30.3g/L，总蛋白55.1g/L；
• 头颅CT：蛛网膜下出血，右侧枕叶脑回肿胀出血，有出血灶可能；
• ECG：窦性心律；
• 心脏彩超：二、三尖瓣少量反流，左室收缩功能尚可；
  
  

入院诊断：1.蛛网膜下出血，2.孕31周＋2待产，3.重度子痫前期，4.妊娠合并血小板减少，5.妊娠合并瘢痕子宫，6.急性胎儿宫内窘迫。

治疗：由于蛛网膜下腔出血量较少，患者神志清楚，胎儿胎龄31周较小，故给予硫酸镁解痉，尼莫地平降压，地塞米松促胎肺成熟，护胃利尿等，积极保胎治疗。入院第二天19:40胎心监护示胎儿宫内窘迫，紧急行剖宫产术。

拟行手术：全麻下二次剖宫产，子宫下段横切口。

02、麻醉过程

20:00

入手术室，连接心电监护，100%氧气8L/min吸入局麻下桡动脉穿刺置管，HR 110bpm，Bp 160/100mmHg，SPO2 99%。

20:01

静注乌拉地尔25mg（间断推注），艾司洛尔20mg。

20:03

静注2%丙泊酚50mg，罗库溴铵50mg，吸入七氟烷6%持续5min。

20:08

气管插管6.5#，呼吸机控制呼吸，患者双侧瞳孔等大等圆，七氟烷改为1-2% 麻醉维持。

20:08

手术开始。

20:17

娩出一活男婴，Apgar1分钟 2分，联合新生儿ICU医生立即给予气管插管心肺复苏，5分钟 5分，10分钟 7分，转入新生儿ICU继续治疗，体重1000g。

20:20

停止七氟烷维持， 静注舒芬太尼20μg，丙泊酚4mg/kg*h,瑞芬太尼0.3 ug/kg*min维持，查血气示低钾，低钙，过度通气，调整呼吸参数， 泵注氯化钾1g，葡萄糖酸钙1mg，托烷司琼2mg。

20:29

静注地塞米松8mg，速尿10mg。

21:20

手术结束，共输注液体750mL，出血量约400mL，尿量200mL，电热毯保温，术中血压维持在120-130/60-70mmHg，静注舒更葡糖钠100mg。

21:40

产妇苏醒并拔除气管导管，生命体征平稳，安返神内ICU。

术后转归

术后积极抑酸护胃，抗感染，营养心肌，维持内环境稳定，观察蛛网膜下腔出血情况。患者生命体征平稳，蛛网膜下腔出血较之前吸收减少，术后12天出院返回下级医院继续观察蛛网膜下腔出血及治疗。

03、分析讨论

妊娠期高血压

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