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以下文章来源于麻醉MedicalGroup，作者李超
我们常说眼睛是心灵的窗户，瞳孔大小作为临床重要的监测指标，尤其是在全身麻醉过程中，常用来判断阿片类镇痛药物的使用。一般情况下，双侧瞳孔的大小变化趋势和程度都是相同的。然而，在临床麻醉过程中，有时我们会发现，全身麻醉患者在苏醒的过程中，出现了双侧瞳孔不等大，甚至是一侧散大，而对侧缩小。此时的麻醉医生又该如何应对？
身为麻醉医生的我们，在碰到上述状况后，切勿盲目慌张。正确的分析原因，采取相应的措施，才是当务之急。对于临床医生而言，提到一个意识不清的患者，且出现了双侧瞳孔不等大，首先想到的便是患者是否发生了颅内病变。然而，有时由于患者处于全身麻醉未清醒的状态，我们又不好判断患者意识不清的根本原因。此时，就需要我们尝试去唤醒患者，并通过其意识状态，血压、心率等生命体征、是否出现病理性神经反射等进行紧急判断。必要时请神经外科医生紧急到场，进行会诊，或行影像学检查，作出进一步诊断和治疗。
当然，有时在唤醒患者，排除颅内病变的可能性后，我们发现，有个别的患者双侧瞳孔仍然是不等大的状态，造成这种情况的原因是什么呢？众所周知，在虹膜中有两种细小的肌肉，一种叫瞳孔括约肌，它环绕在瞳孔的周围，主管瞳孔的缩小；另一种叫瞳孔开大肌，它在虹膜中呈放射状排列，主管瞳孔的开大。
这两条肌肉相互协调，彼此制约，一张一缩，共同控制瞳孔的大小。此二者均为平滑肌，在全身麻醉手术期间，我们所用的肌肉松弛药主要作用于骨骼肌，正常情况下并不会对二者产生影响。但也曾有多个病例报道过，当患者因炎症、氧化应激等使血脑屏障受损时，会使全身麻醉期间常用的药物，不比如罗库溴铵等非去极化肌松剂，或芬太尼等阿片类镇痛药透过血脑屏障，破坏中枢胆碱能的传递，且若患者双侧瞳孔的胆碱能受体先天性数量不等，则可能会造成双侧瞳孔不等大的可能性。
对于此类患者，我们在排除其它可能性后，首先便是要停用可能产生上述症状的药物，并严密监测患者的生命体征，观察患者的瞳孔恢复状况，避免发生其它意外。
在临床麻醉过程中，笔者所在科室曾碰到过一例全身麻醉后双侧瞳孔不等大的病例。患者在全身麻醉下行腹腔镜下宫角切开取胚术，苏醒后双侧瞳孔不等大，在请多学科会诊、影像学检查等诊疗后，排除了其它造成双侧瞳孔不等大的可能。通过讨论研究，初步认为是药物所致。此时患者无其它不适感，且生命体征正常，便嘱患者卧床休息，并行临床密切观察。患者于36小时后，瞳孔逐渐恢复，生命体征平稳，后期健康出院。
其实还有就是患者在术前便存在双侧瞳孔不等大的症状或疾病。例如，先天性双侧瞳孔不等大、动眼神经麻痹、存在脑部病变、白内障术后等。此时就需要我们麻醉医师在术前访视时做到认真、仔细，避免因术前访视不到位而造成错误的判断。当然，对于全身麻醉患者的苏醒期，还可能发生其它诸多的问题。但无论出现各种困难，对于麻醉医师而言，最重要的便是早预防，早发现，早诊断，早治疗。最终确保每一位患者的生命健康安全。
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发表于 2024-2-1 19:52:57
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