一例手术中发生张力性气胸引发的思考

糖糖不次糖 · 发表于 2024-2-8 23:46:53

以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学

当空气积聚在胸膜腔内，导致肺塌陷、肺动脉分流、低氧血症和血流动力学崩溃时，就会发生张力性气胸 (TPT)[1]。该病例说明了团队合作和沟通的重要性，重点关注胸管管理，以便及时发现并治疗 TPT。

一名 60 岁的妇女，既往有吸烟、高血压、艾滋病和丙型肝炎病史，并伴有反复肺炎和局部渗出性胸腔积液。她接受了胸腔穿刺术、胸膜活检、化学性胸膜固定术和左胸腔镜剥脱术，并发实质出血，需要中转开胸术。

在从侧卧位到仰卧位的重新定位过程中进行机械通气时，注意到通气和氧合突然出现困难。气道峰值压力高、低氧血症、心动过速和难治性低血压，体格检查显示皮下肺气肿扩大伴左肺呼吸音消失。

除了血流动力学管理外，对所有设备进行检查后发现，胸管与吸引器断开。重新进行吸引并通过冲洗清除闭塞血栓后，血流动力学和呼吸状况迅速得到改善。术中胸部 X 线检查确认了胸管的正确定位，并显示 TPT 已经消退。

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2024-2-26 21:09 上传

▲图1 术后即刻的 AP 视图。气管插管在位，尖端位于隆突上方。左胸管已施加抽吸，尖端正确突出于左上肺的内侧（红色箭头）。中等大小的左侧气胸（白色箭头），有一定的占位效应，轻度向右移位；存在广泛的皮下气肿。

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▲图1 AP 视图，初始胸部 X 线检查后两小时，如 A 部分所示。气管插管放置不变。左肺间歇性扩张，未见明显气胸。整个左半胸和胸廓入口处有明显的软组织气肿。

由于手术团队经常进行胸腔引流术，麻醉医生可能会认为胸管放置正确、功能正常，并且在准备苏醒时施加了适当的吸力。当这种假设错误时，可能会出现危及生命的后果，正如本例所示。

麻醉医生应保持对胸管管理认识，具备处理并发症的能力[2]。这些知识使麻醉专业人员能够掌握主动权，识别引流设备的故障，并确保所有手术室团队成员之间的有效闭环沟通。

胸腔引流术是一种常规操作，可从胸膜腔排出液体、血液或空气，从而使肺部重新扩张[3]。胸管通过三通腔与胸腔引流系统连接。重力或吸力通过充当单向阀来恢复胸膜腔的负压，以促进肺扩张。收集室收集排出的液体，而在水封室中，水柱可防止吸气时空气被吸入胸膜腔。

吸气室可以连接到墙壁吸引装置或置于在水封上（图 2）。无论何时使用胸腔引流，都应检查管道是否有扭结、夹闭、内部堵塞（例如凝块、碎片）以及错位。

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▲图2 手术室常用的胸管装置的示例。A 部分表示干吸控制，预设为 -20mm H2O，但可以调整为 -10 至 -40mm H2O 之间的任何设置。B部分表示水封室。C 部分是水封监测器，当存在漏气时会产生气泡。D 部分是一个收集室，用于收集和测量来自患者的液体。E 部分是一个可膨胀的橙色波纹管，在没有吸力的情况下会被放气。

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▲图2 B是已进行抽吸的胸管装置。注意 E 部分三角形指示器外的橙色波纹管膨胀，可直观地确认正在进行抽吸（白色圆圈）。

对于接受机械通气的患者，如果胸腔引流术不能发挥作用，高压和空气潴留会使患者面临 TPT 的高风险。因此，在关闭胸腔时应将胸管装置置于抽吸状态，以促进肺部再扩张，因为在进行抽吸时，术后发生气胸的可能性较小[4。

水封室中液体振荡的存在（称为“潮汐”）直接反映了肺再扩张的程度，因此潮汐随着肺的再扩张而减少。在苏醒之前，建议麻醉医生对抽吸应用进行口头确认，并通过潮汐进行目视确认。重要的是，手术室的所有成员都需要多学科沟通、分担责任和提高警惕，以确保适当的胸管管理并防止危及生命的并发症。

参考文献：

[1]Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD, et al. Clinical presentation of patients with tension pneumothorax: a systematic review. Ann Surg., 2015; 261: 1068-1078.

[2]Bacon AK, Paix AD, Williamson JA, Webb RK, Chapman MJ. Crisis management during anaesthesia: pneumothorax. Qual Saf Health Care. 2005;14: e18.

[3]Porcel JM. Chest tube drainage of the pleural space: a concise review for pulmonologists. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2018; 81: 106-115.

[4]Lang P, Manickavasagar M, Burdett C, Treasure T, Fiorentino F. Suction on chest drains following lung resection: evidence and practice are not aligned. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; 49: 611-616.

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