基础知识 | OSAHS患者临床麻醉与围术期管理要点

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1. 麻醉术前访视与评估

①体型观察:一般而言，该类患者大多肥胖、体重大、颈部粗短，此时应让患者头颅后仰，以查看头颅后仰程度，同时观察张口度与舌体是否肥厚，以及下颌骨有无后移或上颌骨是否前凸，其目的识别与判断是否存在气管插管困难;
②全身状况:是否合并高血压、冠心病、糖尿病以及其他疾病;
③多导睡眠图检测:通过该检测，可区分OSAHS属阻塞性，还是中枢性或是混合性，以了解OSAHS性质;
④心电图检查:以了解心肌缺氧与心律失常情况;⑤实验室检查:如血生化检查以及血气分析等。通过上述访视及相关检查，可初步评估围麻醉期风险。

2.麻醉术前用药
OSAHS患者一般不宜使用术前药，必要时可进入手术室后由麻醉医师决定是否给予。

3.麻醉前相关准备
①全麻诱导前先令患者张口，给予口咽腔1%丁卡因喷雾表面麻醉数次，2分钟后再重复喷雾表麻咽喉数次，以便减少喉镜直视下探查咽腔软组织结构时出现恶心反射;
②喉镜咽喉腔探查时尽量查看能否窥视会厌，如观察到会厌，说明气管插管容易建立。若会厌无法窥见，提示气管插管困难，甚至面罩加压通气受阻，需慎重采取全麻快速诱导，尤其慎用或禁忌非去极化类肌松药，以防止气管插管失败而难以控制上呼吸道;
③备好各种相关气管插管用具或器材，以及吸引器与呼吸支持设备;
④该患者因其功能残气量减少，全麻诱导后易发生氧耗加速而氧供不足，从而导致急性低氧血症与高碳酸血症，尤其上呼吸道梗阻与通气不畅改善欠佳者，因此全麻诱导前必须给予面罩充分吸氧，以使机体得到充分氧储备。

4.全麻诱导用药
①全麻快速诱导:通过访视和评估，首先保障全麻诱导使用了肌肉松弛剂后能维持上呼吸道通畅，才能直接采取全麻药(如丙泊酚或七氟烷等)与麻醉性镇痛药(芬太尼类)以及非去极化类肌松药复合应用，当全麻诱导完善后实施喉镜直视下气管插管;
②一般全麻诱导:如评估OSAHS患者虽属气管插管困难者，但通过提下颌与面罩通气可使上呼吸道辅助呼吸通畅，也可采取全麻诱导用药，但尽量不使用非去极化类肌松药，而应用去极化肌松药琥珀胆碱，一旦反复2～3次气管插管失败，患者自主呼吸很快即可恢复，不致引起上呼吸道难以控制危险。此外，还可借助纤维支气管镜引导气管插管;
③清醒麻醉诱导:对于气管插管颇为困难，而且面罩辅助呼吸或加压通气可能存在受阻的OSAHS患者，以保持自主呼吸且给予呼吸道充分表面麻醉，使其意识清醒状态下实施气管插管为宜，如成人静脉滴注适量右旋美托咪啶，再将1%丁卡因2ml与2%利多卡因1ml配伍混合3ml经环甲膜穿刺注入气管内，该刺激可反射性引起呛咳，呛咳后其整个喉与气管黏膜可得到充分表面麻醉，然后采取经鼻腔盲探气管插管或借助纤维支气管镜引导气管插管。总之，至于选择何种麻醉诱导方法，应结合麻醉医师自身经验、操作技术水平以及气管插管相关器具条件等所决定。

5.全麻维持期用药
建立人工呼吸道(气管插管)后，实施全凭静脉全麻或静-吸复合全麻均可，但需保障血流动力学持续平稳。

6.全麻术毕
呼吸道吸引该患者术毕拔管前咽喉腔吸引必不可少，以便吸出残留积血和粘稠分泌物，防止拔管后引起误吸。但吸引操作务必在患者神志恢复前进行，避免刺激性呛咳与血压增高而导致口咽腔手术创面出血，而重新止血增加难度。此外，上呼吸道或气管内吸引前应经气管插管喷入气管内数次1%丁卡因，其一可使患者清醒后耐受气管插管;其二实施咽喉腔或气管内分泌物吸引可减少不良刺激反应。

7.麻醉术后呼吸道管理
①对于单纯阻塞性OSAHS患者，全麻诱导后声门显露良好且容易气管插管者，即使麻醉术后上呼吸道有所水肿或肿胀，而术毕拔管后其上呼吸道出现梗阻或通气不畅，一般可通过安置口咽通气道则可解决。但应预先静脉注射地塞米松10～15mg，并在术毕患者意识完全清醒，且自主呼吸与潮气量正常后方可考虑拔出气管插管;
②对于混合性OSAHS患者，或全麻诱导后声门显露一般(如声门可显露1/3～1/2)，但能一次气管插管成功者，麻醉术毕即使患者意识完全恢复，也应在麻醉术后恢复室( PACU)暂时保留气管插管3～6小时，待口咽腔软组织水肿明显消失后再拔除气管插管，以策安全;
③无论何种类型OSAHS患者，当全麻诱导后声门显露不佳或不清，而且经2～3次气管插管方能成功者，甚至需借助纤维支气管镜引导或其他特殊喉镜完成气管插管者，全麻术后应带管护送至ICU，继续行24～48小时呼吸支持，待上呼吸道软组织水肿、肿胀完全消退后再拔除气管插管，其目的是避免早期拔管后出现急性严重性上呼吸道阻塞，又无法在短时间内建立有效人工呼吸道，从而导致呼吸危象，甚至因机体急性缺氧而呼吸心搏骤停。

8.麻醉术后患者体位安置
OSAHS患者大多肥胖，而且术毕口咽腔软组织存在不同程度的水肿或肿胀，如麻醉术毕采取头高足低体位或头胸抬高体位，一方面有利于提高整个呼吸道和胸-肺顺应性，同时横膈下移可增加潮气量和分钟通气量，尤其自主呼吸恢复期间对提高机体血氧浓度有益。另一方面头高足低或头胸抬高体位，有利于头颈部静脉血液回流，因静脉血液回流通畅可明显降低上呼吸道软组织水肿或肿胀，从而减轻或避免拔管后出现急性上呼吸道阻塞。

9.全麻术毕拔管指征
手术完毕、麻醉结束，若患者意识完全清醒，自主呼吸与潮气量恢复满意，生命体征(呼吸、心率与血压)正常，且无其他异常情况，并在PACU观察3～6小时，麻醉医师持喉镜窥视口咽腔软组织无明显肿胀，而会厌清晰可见，则可给予拔管，拔管后仍须密切监测患者生命体征变化(呼吸、心率与血压)，因部分患者仍有可能在拔管后1～2小时内出现上呼吸道急性阻塞而突发窒息。因此有条件者术后最好带管护送ICU继续观察24～48小时，以避免拔管后发生呼吸危象。

10.术后镇痛
由于OSAHS患者对麻醉药的耐受性很低，甚至应用1mg咪达唑仑则可进入睡眠状态，并致使上呼吸道梗阻与呼吸暂停症状出现，故麻醉术后镇痛用药务必慎重，尤其阿片类药物均存在着呼吸抑制作用，因此选择非阿片类镇痛药为宜，避免因呼吸异常出现严重低氧血症而发生意外。

出处：淑芬瑞芬丙泊酚

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