施咏梅：重视围手术期患者的血糖管理(瑞金医院)

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重视围手术期患者的血糖管理

上海交通大学医学院附属瑞金医院　施咏梅，曹伟新 　　

　　高血糖是外科手术患者的常见问题。随着我国糖尿病患病率逐年升高，合并糖尿病的外科手术患者日趋增多；此外，手术、感染等引起的应激性高血糖亦增加了围手术期的高血糖人群。大量证据证实，高血糖与不良临床结局相关，增加手术患者的并发症发生率和死亡率。

　　因此，围手术期的血糖管理非常重要。长期以来，临床医师对血糖处理的“随意性”较大，对血糖控制目标和处理方法等问题比较含糊，缺乏规范性。为此，分析和再认识围手术期患者的血糖管理对促进手术患者快速康复及改善预后很有必要。　　

1　识别需围手术期血糖管理的基本人群　　
　外科住院患者中，需重视围手术期血糖管理的包括两部分人群，即合并糖尿病者和“住院相关高血糖（hospital-related hyperglycemia）”者。对前者的定义并无疑义，但对后者的定义目前尚未统一。有一些大型研究分别以随机血糖10.0mmol/L或11.1mmol/L作为判断高血糖的切点，也有定义为患者住院期间空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，出院后血糖恢复正常[1]，其中包括应激或药物因素导致的血糖升高。

　　由应激因素如手术创伤、感染等引起的血糖升高又称为“应激性高血糖”；药物因素包括激素、营养支持等。近年来，美国临床内分泌专家协会和糖尿病学会的专家共识提出，随机血糖＞7.8mmol/L即为高血糖；并建议显著或持续高于此水平者接受治疗[2]。　　

2　明确血糖控制的合理目标　　
　　应激性高血糖的危害性在某种程度上较糖尿病更严重。应激性高血糖患者的住院死亡率（16%）远高于糖尿病患者（3%）。积极的血糖控制可减少高血糖不良事件的发病率和病死率，但长期以来对血糖控制的最佳范围仍不能确定。2001年，鲁汶（Leuven）研究发现，相比常规血糖管理目标（10.0～11.1mmol/L），应用胰岛素强化治疗，将血糖控制在4.4～6.1mmol/L能降低外科ICU患者的血源性感染、急性肾衰竭和多神经病变等并发症的发生率，住院病死率下降34％，使重症患者最终得益[3]。

　　该“里程碑”式研究结论得到了广泛关注。但最近一项多国参与的多中心随机对照研究（NICE-SUGAR）发现，强化血糖控制组（目标4.5～6.0mmol/L）患者90d病死率明显高于常规血糖控制组（目标8.0～10.0mmol/L），且发生严重低血糖（≤2.2mmol/L）的比例明显升高[4]，与Leuven研究结果形成鲜明对比。值得关注的是，NICE-SUGAR研究并不否认重症患者血糖控制的重要性，但认为将该类患者目标血糖控制在正常范围内存在一定危险。

　　在循证医学方面，Griesdale等[5]对26项针对重症患者随机对照试验（RCT）研究的荟萃分析结果显示，虽然强化胰岛素治疗可能使外科ICU患者受益，但未能降低重症患者的总死亡率，且显著增加重症患者低血糖的风险。

　　最近，Kansagara等[6]对21项围绕ICU患者的RCT研究结果进行系统分析，也包含了Leuven研究和NICE-SUGAR研究。结果显示，强化胰岛素治疗和严格控制血糖并不能降低重症患者近期（28d）死亡率、感染率、住院时间和肾脏替代治疗，目标血糖控制在6.7mmol/L以下时，增加了低血糖的风险。Cochrane数据分析表明，现有证据不足以支持在预防术后感染方面严格控制血糖比传统血糖管理更有优势的结论[7]。

　　总之，对外科重症患者强化胰岛素治疗，可能对降低死亡率有利，但增加了低血糖的风险，因此并未产生降低总死亡率的整体效果。采取严格的血糖控制是否对外科非重症患者有利，尚缺乏证据，但并不是说外科非重症患者可以不控制血糖。　　

　　以往认为，严格血糖控制会带来更大益处，现已认识到血糖控制在正常范围内可增加重症患者病死率和低血糖危险。现有大型临床研究结果来源于重症患者，而对于非重症患者，缺乏充分的RCT资料，故理想的血糖控制目标成了近年热议的话题。

　　基于“合理、有效、安全”的血糖管理宗旨，综合各国专家建立在循证基础上的对非重症及重症患者血糖控制目标的共识或指南推荐[2,8-9]意见如下：对于非重症的大部分外科手术患者，餐前血糖控制的理想目标＜7.8mmol/L，随机血糖控制目标＜10.0mmol/L；对于术前已通过降糖药物严格控制并血糖稳定的糖尿病患者，适合严格的目标管理；但对伴有严重合并症的患者则可适当放宽血糖目标。对于其他特殊人群的意见有：
①对于高血糖重症患者，血糖宜维持在7.8～10.0mmol/L；对部分重症患者只要无低血糖倾向，血糖可控制在6.1～7.8mmol/L。
②对于存在心肌灌注缺血高风险的手术患者以及行心脏外科手术的患者，则建议采取严格的血糖控制目标。
③对于疾病终末期、预期寿命较短或有频发低血糖倾向的患者，血糖控制目标应适当放宽至11.1mmol/L。　　

　　总之，无论重症还是非重症的糖尿病或应激性高血糖，目前比较公认的血糖控制目标是＜10.0mmol/L。但在临床实践中，确定合适的血糖控制目标需因人而异，尤其是老年手术患者。　　

3　实施安全有效的血糖管理　　
　　为安全、有效地实施围手术期血糖管理，医师、护士和患者应互相配合，在实现血糖控制目标的同时，防止低血糖的发生。　

3.1　术前血糖管理　　
　　患者入院时应进行血糖检测，糖尿病患者入院后即可开始医学营养治疗，包括糖尿病膳食。对于口服降糖药、血糖波动大的糖尿病患者，应尽早改用皮下注射短效胰岛素来控制血糖。血糖控制较好者，手术前3d（至少提前1d）开始停用口服降糖药物或中长效胰岛素，改用皮下注射短效胰岛素控制血糖，以免手术过程中出现较大的血糖波动。

　　术前应用短效胰岛素治疗的优点是，不仅可达到控制血糖的目的，而且可了解患者每天胰岛素的基本需求量及胰岛素抵抗情况。对于1型糖尿病患者，无论手术大小，围手术期都应接受胰岛素治疗。需紧急手术的糖尿病或应激性高血糖患者，应根据具体病情谨慎处理，可使用等渗盐水加短效胰岛素静脉滴注的方法，在积极控制血糖的同时进行手术。术前糖负荷能促进胰岛素早相分泌，有利于围手术期血糖平稳控制。研究发现，术前静脉输注葡萄糖液或口服一定剂量的糖溶液，其胰岛素抵抗现象低于整夜禁食的患者[10]。因此，外科选择性结肠手术的“快速康复外科”指南已建议术前采取口服糖溶液治疗[11]。　　

3.2　术中血糖管理　　
　　术中血糖管理基于对患者有无糖尿病、手术类型以及术前血糖控制情况等方面的了解，重在血糖监测。手术和麻醉应激可改变体内的内分泌代谢状态，从而导致血糖波动。对于术前已启动胰岛素治疗者应维持整个手术过程至术后早期，血糖维持在8.0～10.0mmol/L。由于在深麻醉状态下无法及早发现低血糖的临床症状，建议每间隔30～60min监测血糖。
　　对于心脏手术患者更应频繁监控，通常间隔15min应监测血糖，尤其在心麻痹给药、系统性低温或复温过程等敏感阶段。对于预计手术时间＞2h、血糖波动较大者，使用等渗盐水加短效胰岛素静脉滴注的方法控制血糖更为安全、方便。　　

3.3　术后血糖管理　　
　　术后血糖管理是围手术期血糖管理的重中之重。术后早期，由于麻醉、手术创伤、疼痛、禁食、药物和各种环境刺激等因素，易出现血糖波动，且麻醉药物的残余效应和止痛药的应用可掩盖低血糖症状，因此，术后早期密切监测血糖极其重要。血糖波动或变异是预测重症患者病死率的敏感独立因素。

　　由于术后肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增加，糖异生增加，产生胰岛素抵抗，加上术后血液浓缩，重症患者尤其是接受大、中型手术的糖尿病患者，更易发生酮症酸中毒和高渗性昏迷。保持血糖平稳应重视血糖管理原则。美国重症医学会指出，血糖≥8.3mmol/L时即可开始胰岛素治疗。

　　持续静脉输注胰岛素治疗是重症症患者血糖达标的最有效方式和首选方法，按1个单位短效胰岛素加入1mL等渗盐水的比例混合，利用微量泵静脉缓慢推注，起始剂量为0.5～1.0u/h，根据血糖监测结果逐渐调整。当重症患者病情稳定、开始饮食时，通常可将持续静脉输注胰岛素转为皮下注射胰岛素。将全天静脉输注胰岛素总量分为基础和餐时胰岛素两部分。静脉胰岛素输注停用以后，应根据床旁血糖监测结果每天调整胰岛素治疗方案。　　

　　对于非重症患者，皮下注射胰岛素是控制血糖的首选方法。常规的基础-餐时胰岛素治疗方案可使患者空腹和餐后血糖保持平稳。糖尿病患者至少在停用静脉胰岛素输注前1～2h即开始皮下注射胰岛素，静脉胰岛素输注超过2u/h的高血糖患者需在停止静脉输注前皮下注射胰岛素。如入院前血糖控制较好且无禁忌证的患者，在出院前可重新使用入院前的胰岛素或口服降糖药方案[12]。

3.4　营养支持治疗期间的血糖管理
　　糖尿病和高血糖状态并非营养支持治疗的禁忌证，糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外、肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者并无区别。一旦有营养支持治疗的适应证且胃肠道可利用时，应首选肠内营养；早期肠内营养有利于减轻胰岛素抵抗，更有利于血糖控制。　　

　　对多数患者而言，只要内环境稳定，术后24～48h即可实施肠内营养。控制血糖的方法包括胰岛素治疗和选用糖尿病专用型肠内营养制剂。皮下注射胰岛素的方法适用于多数患者，可采用模拟三餐前短效加睡前长效胰岛素方案。但对于血糖控制不佳者，则建议改为静脉输注胰岛素。

　　糖尿病专用型肠内营养制剂的特点在于，通过添加或调整肠内营养剂中糖类和脂肪的种类或比例，降低糖类总量或减慢其吸收速度，在一定程度上降低肠内营养后血糖升高的峰值，使血糖波动幅度小且易控制。同时，使用肠内输液泵控制肠内营养液的输入速度，有助于提高患者耐受性且有利于血糖控制。　　

　　对需要肠外营养支持治疗的高血糖患者，建议适当减少肠外营养配方中葡萄糖的用量；若无禁忌证（如高甘油三酯血症），可在通常糖与脂肪比为2∶1的基础上适量增加脂肪的供能比例，使糖与脂肪的比为1∶1。虽然有报道肠外营养时应用谷氨酰胺能降低重症患者胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，但目前并无指南建议以控制血糖为目的而应用谷氨酰胺。

　　肠外营养提倡采用“全营养混合液”形式缓慢输注，以控制单位时间内能量和糖的输入量，降低血糖峰值及减少波动。肠外营养时胰岛素的应用主要采取两种方式：一种是直接加入肠外营养混合液中；另一种是营养液中不添加胰岛素，采用持续静脉输注胰岛素的方式。对于血糖波动较大的重症患者更适用第二种方式。　　

4　小结　　
　　外科患者的血糖管理是围手术期综合管理的内容之一，应加强对外科住院患者的血糖监测。“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨。胰岛素治疗是围手术期控制血糖的最佳方式。目前认为，外科重症患者血糖控制在7.8～10.0mmol/L较为合理、安全。

　　虽然对外科ICU患者来说，血糖控制在正常范围内可能有益，但考虑到有发生低血糖的风险，仍不主张将血糖控制在6.1mmol/L以内，对非重症症患者随机血糖控制＜10.0mmol/L。高血糖不是营养支持治疗的禁忌证，但营养支持治疗过程中必须监测血糖。提供适宜的能量、选用合理的营养制剂和输注方式，并通过应用胰岛素等措施，可使营养支持患者的血糖控制在目标范围内。

摘自：<临床营养学现状> 2014,6（2）。

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