警惕！全身麻醉期间的眼睛保护

糖糖不次糖 · 发表于 2024-3-17 23:53:24

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眼作为感觉器之一，对机体的重要性不言而喻。全身麻醉术中患者眼保护性反射消失且处于无意识状态，易发生眼损伤，严重时可导致失明，产生不良转归。一项对全身麻醉非眼科手术患者的回顾分析表明0.023%的患者术后出现眼损伤, 由于眼损伤在此类手术中为非预期并发症，除对患者造成伤害外，亦有导致医疗纠纷的风险。加强全身麻醉术中眼保护具有重要的临床价值与社会价值。本文拟对近年来全身麻醉术中眼保护的相关研究进行综述，以飨读者。

全身麻醉术中常见眼损伤的概述

1.高眼压性眼损伤

『眼压』(IOP)是影响眼血流的重要参数，其正常范围10~21mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa) 。全身麻醉术中高 IOP 的主要因素如下，患者因素：青光眼、开放性眼球损伤、未经控制的高血压、关节硬化和病理性肥胖; 手术因素：俯卧位或头低位手术、脊柱或心脏手术以及其他长时间腹腔镜或机器人手术等，阻碍眼部血液回流，导致眼部脉络膜血管扩张，血流量增多，压力增高，最终导致 IOP 升高。

2.眼底血流动力学异常性眼损伤

眼球的血液循环是全身血液循环的一部分，眼生理功能维持依赖一定量的血液供应，全身麻醉术中可能发生较为严重的眼底血管损伤，并发『缺血性视神经病变』(ION) 和『视网膜中央动脉闭塞』(CRAO) 。

ION 的独立危险因素为男性、肥胖、使用威尔逊架（头部水平低于心脏水平）、长时间手术、手术失血量大以及低胶体渗透压。有研究指出全麻冠状动脉搭桥手术、鼻窦手术过程中视网膜栓塞、动脉粥样硬化性疾病、炎症或血管痉挛可导致 CRAO。

3.眼表损伤

角膜擦伤(CA) 是全身麻醉术后最常见的眼损伤。CA 危险因素包括。
①全身麻醉诱导期间，面罩型号过大，加压给氧眼球受压导致角膜氧供迅速降低，出现角膜上皮水肿脱落；
②侧卧位或俯卧位手术的患者可能发生眼眶直接受压、头部静脉回流减少导致颅内压升高和定位过程中对眼部的直接损伤;
③长时间手术是 CA 发生的危险因素，手术时间 90~150 min 是 CA 发生的高峰期，全身麻醉手术时长越长，其影响程度更大;
④全身麻醉药物可直接抑制眼保护性反射和泪液产生，导致泪膜稳定性降低增加全身麻醉时 CA 的风险；
⑤头颈部手术由于术野靠近眼部，可能发生直接眼部损伤和消毒溶液误入眼部；⑥化学性创伤可能与吸入麻醉药的刺激作用和眼膏中的防腐剂有关;
⑦医用生物胶属于异种蛋白，可能诱发过敏反应。

4.中枢性眼损伤

『皮质盲』，即由于大脑膝状后通路的病变导致部分或完全失明，是非眼部手术后视力丧失的第 3 位原因。微栓塞相关的缺血性病灶和罕见的枕叶视皮质区低灌注是围术期皮质盲的主要原因。

发生皮质盲的非眼部手术中，心胸外科手术占 80% 。大多数发生在冠状动脉搭桥术(55%) 以及其他胸部和血管手术(23%)后 。皮质盲危险因素包括高龄、并存冠状动脉疾病或肺部疾病、高胆固醇血症、糖尿病、脑卒中或短暂性缺血发作史、血管疾病史等。

全身麻醉与眼保护

静脉麻醉药和吸入性麻醉药物可通过降低 IOP 产生眼保护作用，但氯.胺.酮例外 。潜在的机制包括对 IOP 中枢控制中心的直接作用和通过房水的产生和排出、全身循环和眼外肌张力之间的平衡介导的间接作用。

1.丙泊酚复合麻醉

丙泊酚全凭静脉麻醉(TIVA)可降低妇科腹腔镜手术时 IOP 升高，可作为首选麻醉方式控制术中 IOP。多项研究表明，丙泊酚 TIVA 在降低 IOP 方面优于吸入麻醉。在二氧化碳气腹后和 Trendelenburg 体位条件下，丙泊酚 TIVA 与七氟烷吸入麻醉相比能减少 IOP 的增加[18] 。同样对于白内障手术患者，丙泊酚 TIVA 比七氟烷复合麻醉降低 IOP 更明显。

丙泊酚 TIVA 在气腹后和 Trendelenburg 体位下 IOP 明显低于静吸复合麻醉，这种差异的机制可能源于丙泊酚对精氨酸加压素(AVP) 分泌的抑制作用。腹腔镜手术气腹和 Trendelenburg 体位期间 AVP 释放增加, 而 AVP 及其合成衍生物去氨加压素已被证实可增加升高 IOP。丙泊酚通过 GABＡ_Ａ介导的抑制电流抑制室旁核和视上核的大细胞神经元兴奋性，减少 AVP 的分泌 , 从而减轻气腹和 Trendelenburg 体位时 IOP 的增加。

2.右美托咪定
右美托咪定作为一种高选择性的 α2 肾上腺能受体激动剂已被广泛应用于全身麻醉。除镇静作用外，右美托咪定可以降低术中包括气管插管、二氧化碳气腹、特殊体位等引起的高 IOP, 该作用同样在眼科手术被证实，亦可防止开放性眼球损伤患者眼内容物的排出。

α2 肾上腺能受体激动剂作为一种治疗眼压增高的药物被广泛应用于青光眼患者，其降低眼压的主要机制为通过激动眼部的 α2 肾上腺能受体，从而降低腺苷酸环化酶活性，导致细胞内 cAMP 水平降低，导致房水生成减少。继发的前列腺素介质和中枢神经系统反应可能也参与了该机制，但尚未得到证实。另一种可能的机制是，增加房水通过小梁网或非压力依赖性途径流出（如葡萄膜巩膜通道）。

3.七氟烷

七氟烷可明显降低 IOP。一项对先天性青光眼患儿的试验结果表明，与氯.胺.酮麻醉相比，七氟烷麻醉下眼压降低 28.5% 。氯.胺.酮麻醉诱导后，使用七氟烷维持麻醉，可使 IOP 进一步下降。在另一项七氟烷麻醉下非青光眼患儿眼科手术研究显示，与麻醉前相比，气管插管前后 IOP 均出现明显降低。

七氟烷麻醉后 IOP 降低的原因尚未明确，动物实验评价了不同浓度七氟烷对兔 IOP 和房水动力学的影响，结果表明七氟烷麻醉后与其他文献报道的兔清醒状态下相比 IOP 有明显下降；但随着七氟烷浓度增加，眼球顺应性下降，IOP 无明显改变，房水流出难易度、房水生成速度也无明显改变。

手术体位与眼保护

俯卧位或侧卧位手术发生眼部压迫，头部异常移位可导致眼部压迫，法国麻醉和重症医学学会(SFAR) 预防 CRAO 的指南[35] 中建议在脊柱手术中避免眼球压迫，使用头部支架如梅菲尔德头架时要经常监测眼部压迫发生情况。使用合适的头枕或头架可以防止眼球压迫，在放置时需要反复检查其在头部的固定情况。头枕移位，可诱发眼部压迫。

长时间俯卧位手术中的患者，可能因 IOP 升高诱发眼部损伤，SFAR指南[35] 建议不宜采用 Trendelenburg 位而应采用轻微的前倾位而以降低 IOP。ASA 建议对于脊柱手术、大量失血的患者在维持血容量的前提下，应将其头部置于水平位或高于心脏水平。SFAR 关于预防俯卧位脊柱手术中缺血性视神经病变的指南建议纠正高危患者（如肥胖、男性、高血压和血管危险因素）的低血压、严重贫血和低血容量状态。

全身麻醉术中眼表保护措施

1.眼睑闭合
在气管插管过程中使用的各种物品（如手表、听诊器或喉镜等）直接损伤未受保护的眼睛可能会导致 CA , 尤其是接受侧卧位或俯卧位以及头颈部手术的患者。SFAR 指南中建议在全麻期间，从睫毛反射消失开始至气管插管之前即刻，小心闭合患者眼睑，用胶带或粘合剂敷料完全闭合眼睑；在侧卧位或俯卧位以及头颈部手术中使用水性润滑剂，结合使用胶带封闭眼睑。在手术过程中要定期检测眼睑。

非眼部手术角膜保护措施与以石蜡为基质的软膏等其他方法相比，在闭合的眼睑上简单使用胶带固定可以提供相同或更好的保护，而且副作用更少。但必须强调的是，在眼睑未完全的情况下，角膜仍可能因接触封闭敷料或胶带本身的粘合剂而受伤，因此，必须确保眼睑处于完全自然闭合状态。

眼球突出的患者可能需要全麻术中临时缝合眼睑，以防止因睑裂闭合不全导致暴露性角膜病变。然而，睑缘缝合术会对眼睑造成创伤，对有化学或机械损伤的眼表保护作用有限。此外，在眶周水肿或眶内压升高的情况下会限制眼球的代偿性突起。

2.不同基质眼润滑剂的眼保护
全身麻醉中泪液的产生减少，使用胶布对角膜的保护作用不足，一项随机对照试验的结果表明，使用眼膏比胶布的保护效果更好。

（1）油脂性基质眼膏剂
传统上，油脂性基质眼膏剂比水溶性基质润滑剂更受青睐，因为其在眼表停留时间更长。石蜡基质软膏疗效较持久，如果眼睑封闭，则半衰期会更长，能减轻眼睑对眼球的摩擦。但是，石蜡基质软膏会缩短泪膜破裂时间，破坏眼表稳定性，导致角膜干燥，且对眼部刺激较大，会引起眼部异物感、睫毛粘连、视力模糊、畏光、局部过敏等不良反应。并且石蜡基质软膏是易燃的，应该避免在面部周围使用开放氧气和电灼疗法。

此外，某些吸入麻醉药（氟烷和异氟烷）在石蜡基质软膏中极易溶解，浓度较高足以引起眼部炎症，建议不要在高风险手术（头颈部、俯卧位或侧卧位手术等）中使用石蜡基质软膏。

(2) 水溶性基质润滑剂甲基纤维素

甲基纤维素可延长泪膜破裂时间，提高眼表稳定性。提倡使用 4%甲基纤维素，它不会吸收氟烷，同时会产生上、下眼睑的牢固附着力，这能够减少泪膜的蒸发，维持眼表水分，并提供了防止创伤和异物的机械保护。但是，甲基纤维素的眼部停留时间相对较短，在长时间的手术中，疗效较短暂，需及时补充。另 SFAR 指南建议使用不含防腐剂的品种。

(3) 维生素 A 棕榈酸酯眼用凝胶

新型水溶性基质眼润滑剂维生素 A 棕榈酸酯眼用凝胶是一种含有维生素 A 的人工泪液，其基质为卡波姆。缺乏维生素 A 是引起干眼症的主要诱因之一，可引起泪腺萎缩和泪液分泌减少，导致眼表干涩、灼痛等症状。使用含维生素 A 的人工泪液可以促进角结膜上皮细胞的增殖分化和黏液蛋白的表达，从而减少角结膜上皮干枯角化。

卡波姆是一种水溶性凝胶，可黏附于角结膜表面并形成液体储层，被泪液中的电解质溶解后可产生水分，使角结膜保持湿润。研究表明，维生素 A 棕榈酸酯眼用凝胶对各种原因引起的干眼症均有较好的治疗效果。

3.生物封闭透明敷料
应用生物封闭透明敷料（如 TegadermTM 或 Opsite) , 已作为全身麻醉期间角膜保护的一种方式。通过在眼周皮肤上建立紧密的周围密封，TegadermTM 敷料能保持眼睑完全闭合，显著减少泪液蒸发，降低物理和化学性创伤的发生率。
研究表明，TegadermTM 用于 40 089 例全身麻醉头颈部手术的患者中，眼损伤发生率仅 0.03%( 12 例），低于其他研究中使用胶布和∕或眼部润滑剂时眼部损伤发生率。对于 CA 风险较高的患者，包括接受头颈部手术、长时间手术以及俯卧位或侧卧位手术的患者，TegadermTM 透明敷料在手术过程中可提供更好的眼保护。在手术结束时最好将敷料从眼睛顶部到底部剥落，从而保持眼睑完全闭合，直到 TegadermTM 薄膜完全从面部去除。

研究表明，应用 TegadermTM 与 Eyegard 对 159 例全身麻醉患者行眼保护，TegadermTM 与 Eyegard 均可使眼睑闭合良好，不会发生 CA , 应用 TegadermTM 敷料的患者术后眼睑红斑的发生率(77%) 比使用 EyeGard( 70%) 更多。因此，当目的是降低全身麻醉下眼睑红斑风险时，EyeGard 可能是有利的，但这应该与 TegadermTM 的优点如减少泪膜蒸发及物理和化学屏障作用等相权衡。

4.水凝胶眼贴
与传统眼膏相比，医用水凝胶眼贴可提高患者的舒适度，减轻眼部炎症反应，防止角膜干燥，减少使用胶带或眼膏引起的副作用（如皮肤瘙痒、眉毛撕脱、视力模糊和异物感等）。一项前瞻性随机对照研究表明，水凝胶眼贴的效果优于胶布，其使用时需将眼部贴紧，以防止角膜损伤。

Geliperm 是一种不致敏的聚丙烯酰胺水凝胶眼贴，其含水量高可防止眼表干燥，外观透明便于围术期眼部检查。全身麻醉术中对眼部进行连续可视化监测时，可先置入眼窥器，将一片 Geliperm 直接放置在眼表。Geliperm 的柔韧性强，容易贴合眼球并完全覆盖角膜，可防止生物感染。眼贴干燥易发生 CA , 对于长时间的手术，建议使用无菌水湿润眼贴。

5.护目镜和软性角膜接触镜
护目镜能提供眼表的物理性保护，防止眼表外伤，但不能预防角膜干燥，且妨碍面部手术操作。护目镜移位后，压迫眼部，可能导致失明[36] 。研究显示，软性角膜接触镜可保持泪膜稳定，对角膜的保护效果与传统方法近似，在应用过程中注意避免发生 CA。

术中眼内损伤和中枢性眼损伤的预防措施

在低血压、高血容量性贫血或低血容量动物模型中，视神经有不同程度的自动调节，使其能够调节血流以维持氧运输，其效果与脑血流自动调节相似[54] 。而在广泛的脊柱手术中，视神经血流自动调节能力会下降，无法根据 IOP 的变化来调节视神经的血流。这通常涉及多种因素，如出血、长时间低血压、大量输血、输注晶体过多和∕或输注溶液中胶体百分比低（引起视神经水肿，增加视神经压力）和贫血，这一系列情况导致视神经缺血缺氧。

ASA视力丧失登记表显示，一般状况良好的患者中 82%至少存在一种血管危险因素（高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、脑血管疾病、血脂异常和∕或肥胖），亚临床微血管损伤可能解释个体间易感性的巨大差异。因此，纠正患者低血压、严重贫血和低血容量状态对预防 ION 十分重要。

手术时间过长和术中出血量过大可导致更大的生理性变异和脑灌注不足，从而增加皮质盲的发生率。因此，预防皮质盲的措施包括术前确保患者血容量充足，术中维持各组织器官有效灌注压，保证各组织器官氧合，尽量缩短手术时间，特别是对于高危患者在术中和术后进行眼部检查。

小结

全身麻醉术中眼损伤是一种少见、严重并发症，且伴有不良转归。眼损伤的发生是多因素和多机制相互作用的结果。可通过多种预防措施对全身麻醉患者进行眼保护，包括眼表物理保护措施和药物预防措施等。眼保护工作应在整个围术期进行实施，本文只对全身麻醉术中眼损伤和眼保护进行初步论述，有待进一步循证。预防眼表损伤的润滑剂和敷料技术不断更新，可能为研究眼保护提供新的选择。

参考文献：李芳，袁天宝，郭晓丹，等. 全身麻醉术中眼保护的研究进展[J]. 中华麻醉学杂志，2023，43（12）：1532-1536.

出处：梧桐医学公众号

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