83岁急性阑尾炎术中惊魂

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83岁老年女性，54kg急性阑尾炎急诊入院。术前检查心电图提示窦性心律不齐t.波改变。生化，凝血未见明显异常，血常规，白细胞偏高。三天前晕倒一次，原因不明，患者一般状态可，全麻下行阑尾切除术。
  入室，监测，血压135/75mmhg，p.窦性75次/分，spo293-95不吸氧，听诊双肺呼吸音无明显杂音。
吸氧6l，spo2  100 麻醉诱导，舒芬太尼17.5ug.依托米脂分两次给药共12mg，罗库臭铵30mg.两分钟后插管，插管前血压95/58，心率65次，插管后血压108/65.心率75次，麻醉维持，七氟烷0.6，丙泊酚10ml/h泵入，瑞芬太尼一支1mg稀释50ml，16ml/h泵入，
20分钟后手术开始，头低脚高位，血压87/49.心率55次手术开始追加瑞芬太尼60ug，丙泊酚40mg，（因为术后准备拔管送病房没有追加长效药。）建立人工气腹，气腹压14，气腹建立后测血压75/43，心率48次。立即给与阿托品0.3mg，间羟胺0.3mg.测血压169/100心率75次伴不齐，立即追加丙泊酚50mg.瑞芬40ug，测血压215/135.手术继续催手术医生快点结束手术，阑尾炎症不重，手术很快可以结束没有叫停手术，叫降低气腹压到 12，检查药物没有用错，再次追加丙泊酚50mg，瑞芬40ug测血压，230/130.心率100次左右，心率不齐，st段抬高。给与艾司洛尔20mg，测血压135/90，心率80次左右，心率不齐，脉率30次左右。手术结束。手术持续25分钟左右。关七氟烷，停掉所有药。观察病人生命体征，血压95-110/50-80，心率75次左右不齐，脉率30-75不等。
观察15分钟生命体征无明显波动，考虑术中不平稳高龄和家属医生沟通送Icu观察，出室稍微呛管，追加丙泊酚30mg，舒芬10ug，测血压110/69.心率70次左右，脉率70次左右。代管入icu。入icu侧血压98/55，心率65次左右，脉率65次左右。术中输液晶体300ml，出血2ml，未导尿。
问，术中处理那些不足？应该如何处理？术前检查还应该完善那些检查？
感谢各位老师的批评指正

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小麻将123 发表于 2024-04-17 09:23
多做些就好了。

是的经验不足

                               
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Christian

病史不详 麻黄碱会不会好一点 容量气腹都会影响血压心率 另外这是不是房颤了

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ccclbcmz

没有PECO2监测，不能排除是CO2蓄积，导致血压、心率过高。
【20分钟后手术开始，头低脚高位，血压87/49.心率55次手术开始追加瑞芬太尼60ug，丙泊酚40mg，（因为术后准备拔管送病房没有追加长效药。）建立人工气腹，气腹压14，气腹建立后测血压75/43，心率48次。立即给与阿托品0.3mg，...】老年病人，血压最好维持基础血压（以入室血压卧位标准）20%以内范围，发现血压过低时，应该及时提升血压，能够减少心脏供血不足时间，减少意外事件（如心律失常等）发生；血压降低伴随的心率降低，是心脏的自我调整反应，血压提升后，心率就会随之恢复。当血压降低、心率减慢时应用阿托品，极易出现心律失常，原因是：低血压导致心肌供血、供氧不足，阿托品是心率加快而耗氧增加。

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ccclbcmz 发表于 2024-04-17 19:08
没有PECO2监测，不能排除是CO2蓄积，导致血压、心率过高。
【20分钟后手术开始，头低脚高位，血压87/49.心率55次手术开始追加瑞芬太尼60ug，丙泊酚40mg，（因为术后准备拔管送病房没有追加长效药。）建立人工气腹，气腹压14，气腹建立后测血压75/43，心率48次。立即给与阿托品0.3mg，...】老年病人，血压最好维持基础血压（以入室血压卧位标准）20%以内范围，发现血压过低时，应该及时提升血压，能够减少心脏供血不足时间，减少意外事件（如心律失常等）发生；血压降低伴随的心率降低，是心脏的自我调整反应，血压提升后，心率就会随之恢复。当血压降低、心率减慢时应用阿托品，极易出现心律失常，原因是：低血压导致心肌供血、供氧不足，阿托品是心率加快而耗氧增加。

监测了呼气末二氧化碳，整个手术过程都不算高最高的时候42。

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Christian 发表于 2024-04-17 17:15
病史不详 麻黄碱会不会好一点 容量气腹都会影响血压心率 另外这是不是房颤了

心率快的时候是看不到p波的，降下来了就是可以看到p波的，可能有是有房颤，当时有点忙乱，没有拍到资料，没用麻黄碱是因为他的受体不单纯，这个时候我也不知道是不是麻黄碱更好，受教了，谢谢

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天口

突发房颤，后来又自己复律

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ccclbcmz 发表于 2024-04-17 19:08
没有PECO2监测，不能排除是CO2蓄积，导致血压、心率过高。
【20分钟后手术开始，头低脚高位，血压87/49.心率55次手术开始追加瑞芬太尼60ug，丙泊酚40mg，（因为术后准备拔管送病房没有追加长效药。）建立人工气腹，气腹压14，气腹建立后测血压75/43，心率48次。立即给与阿托品0.3mg，...】老年病人，血压最好维持基础血压（以入室血压卧位标准）20%以内范围，发现血压过低时，应该及时提升血压，能够减少心脏供血不足时间，减少意外事件（如心律失常等）发生；血压降低伴随的心率降低，是心脏的自我调整反应，血压提升后，心率就会随之恢复。当血压降低、心率减慢时应用阿托品，极易出现心律失常，原因是：低血压导致心肌供血、供氧不足，阿托品是心率加快而耗氧增加。

老师的意思是，血压低心率慢那就只能用同时提升血压心率的药吗？比如说，麻黄碱？单纯的α受体升血压药，直接用我怕心率会更慢。还有为什么会出现这种血压心率情况是人工气腹的原因吗？我翻阅了资料感觉这个病人是人工气腹导致后面的问题

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ccclbcmz

w1063450899 发表于 2024-4-18 18:09
老师的意思是，血压低心率慢那就只能用同时提升血压心率的药吗？比如说，麻黄碱？单纯的α受体升血压药， ...

1，没有PECO2监测，不能排除是CO2蓄积，导致血压、心率过高。
2，液体量足够条件下，麻醉因素出现的低血压，单纯a受体激动剂升高血压为好，这样对心肌功能恢复，接近生理状态。这对代偿功能差的心脏最为有利。

csea2010

麻醉深度可能有问题，衔接不够好
血管活性药物连用
导致循环剧烈波动
10ml丙泊酚0.6%的吸入不足以抑制手术刺激带来的交感兴奋的，有些人说血压都那么低了，原因有一：患者老年，是否高血压病史楼主未有体现，二：手术还没有开始，没有应激当然血压会下来
随着切皮，冲气腹起来，【那有些人又说了，怎么血压还降低了】，这个有气腹迷走兴奋的原因，还有体位的关系，楼主选择手术开始加丙泊酚和瑞芬应该考虑的就是担心深度问题，然而一看血压还往下跑了，赶紧上血管活性药物，然而这时随着刺激导致交感兴奋再加上血管活性药物的一同作用【开头为什么考虑麻醉深度原因在这里】，如果单纯血管活性药物导致，那么在第二次加麻醉药物血压215/135处后，血压应该会很快下来，然而血压依旧还是高甚至还上去了，甚至再次加深麻醉后【第三次】依然高甚至还上去了230/130
   

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