秒懂系列 | 锁骨骨折手术麻醉新策略

糖糖不次糖 · 发表于 2024-5-1 21:14:03

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-5-1 21:15 编辑

以下文章来源于佛山市中医院区域麻醉论坛，作者徐泳欣、杜杰强

早在2017年Valdez提出锁胸筋膜平面阻滞（Clavipectoral Fascia Plane Block，CFPB)的概念[1]。锁胸筋膜位于胸小肌和锁骨下肌之间，包绕的结构为锁骨和锁骨下肌，并为腋窝血管和臂丛神经提供支持和保护[2]。这为锁骨骨折的筋膜阻滞可行性提供解剖基础。

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2024-5-1 21:13 上传

邻近肌肉及相关筋膜文献报道称CFPB在锁骨中段骨折手术中可作为手术区域麻醉和镇痛的技术[3]，显著减少膈肌麻痹发生率，对上肢运动阻滞影响度最低，且该筋膜平面阻滞技术表浅，操作简单。与此同时，相关解剖学表明，锁骨的主要神经支配支配为锁骨上神经、锁骨下神经、胸外侧神经[4]。

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锁骨神经支配如何让局麻药在锁胸筋膜间隙充分扩散，是该阻滞技术的重点。

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B:阻滞目标区域

近些年来我科经超声引导下行CFPB+SCNB在锁骨骨折手术应用中累积了一些经验，现与同道分享最近的一例：一名54岁的大叔骑摩托车摔倒致右锁骨骨折，受伤后右手不能上抬，诊断为“右锁骨粉碎性骨折并肩锁关节脱位”，拟行锁骨切开复位内固定术。

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锁骨远端骨折并肩锁关节脱位

患者仰卧位，头偏向对侧，肩部垫小枕头，暴露患侧，消毒铺巾后，无菌套包线阵探头，探头与锁骨垂直，找出骨折断端。

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患者体位及进针方向

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骨折端及相关超声解剖结构

阻滞操作前静注2mg咪达唑仑镇静，探头垂直于锁骨，采用平面内穿刺技术从尾端向头端进针，到达胸大肌深面后穿过锁胸筋膜，在锁骨内、外侧起止点和锁骨断端三个位点回抽无血后分别注射10ml局麻药。30min后手术开始，患者无不适，当手术进行至肩锁关节复位时患者诉有轻微痛感，静注5ug舒芬太尼后患者入睡直至手术结束。术后考虑原因可能是未进行肩胛上神经阻滞导致肩锁关节区域镇痛效果不全。故涉及肩锁关节脱位的锁骨手术，可提前给予镇静镇痛药物以弥补肩锁关节区域的阻滞不全。

总结

锁骨胸筋膜平面阻滞（CPFB）是治疗锁骨骨折的一种新的麻醉治疗策略。从我科的病例回顾分析，两点法（锁骨内、外侧止点）/三点法（两点法+锁骨断端）的CPFB在锁骨中段骨折中阻滞效果最优，涉及肩锁关节和胸锁关节脱位的锁骨骨折，仍需给予镇静镇痛药物或额外行肩胛上神经阻滞。最后，用一个表格来概括一下这一期的秒懂内容。若有疑问或在临床工作中遇到的问题，欢迎同道们后台私信交流。

锁胸筋膜阻滞
局麻药（剂量&浓度）	0.3-0.4%罗哌卡因（总容量一般少于30ml）
患者体位	仰卧位，头偏向对侧，肩部垫小枕头，暴露患侧
探头选择放置	高频线阵探头垂直锁骨放置于锁骨内、外侧止点、锁骨断端矢状面
穿刺针	50mm/100mm神经刺激针
操作步骤	1.消毒铺巾后，无菌套包线阵探头，探头与锁骨垂直，找出骨折断端
	2.神经刺激针连接刺激仪，采用平面内技术，从尾端向头端进针至锁胸筋膜和锁骨断端骨膜，回抽无血后分别锁骨内、外止点以及锁骨断端注射局麻药
	3.高频线阵探头超声引导下行颈浅丛阻滞。
优点	完全保留上肢运动功能、操作简单、易于管理等
不足之处	阻滞范围有限、锁骨粉碎骨折或骨不连/畸形手术中可能由于锁胸筋膜的破坏而无效。
并发症	气胸及血管损伤（胸肩峰动脉）

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