给房颤患者静推胺碘酮！这种情况一定要注意

糖糖不次糖 · 发表于 2024-5-9 00:38:00

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-5-9 00:42 编辑

胺碘酮绝对是个“万人迷”、“神药”，“好药”，遇到房颤，第一想起的还是胺碘酮，在我眼里更是那样。刚开始急诊科轮转的时间段遇到各种各样的病人，这次遇到麻烦的是70岁老太太。

房颤伴快速心律失常

患者因“心悸、头晕、乏力进行性加重3天”就诊于急诊科。既往有有阵发性心房颤动、2型糖尿病、血脂异常、高血压和肾结石等病史。她长期服用胺碘酮、利伐沙班、二甲双胍、西格列汀、格列齐特、阿托伐他汀、厄贝沙坦、氢氯噻嗪、氨氯地平等药物。无药物过敏史。

入院时查体显示：心率145次/分，血压稳171/91 mmHg，未闻及湿性或干性啰音，心律不齐，第一心音强弱不等，无颈静脉扩张或外周水肿。患者没有出现双手震颤、焦虑、出汗、皮肤变化或发热，她否认食欲亢进、体重减轻、失眠等不适。心电图（图1）显示心房颤动伴快速心室率。

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（图1心电图）

第一时间当然想起我们的“神药”，给予胺碘酮150mg+20ml葡萄糖注射液（静脉推注），接着微量泵泵入转复窦律，比索洛尔和地高辛片控制心室率等治疗。尽管做了这些努力，快速心律失常仍然存在（心率110-130次/分）。患者血压正常范围内，目前无明显心悸和乏力不适，因此决定不进行电转复。以“心律失常心房颤动”收住心内科。

突然发热、全身大汗、恶心……

随后的结果让我惊讶，甲功提示甲状腺功能异常，伴有甲状腺毒性（表1），游离T4（FT4）＞100pmol/L（参考值[RF]为12-22pmol/L），游离T3（FT3）26.42 pmol/L（RF为3.1-6.8pmol/L），促甲状腺激素（TSH）＜0.01（RF为0.27-4.2 uUI/ml）。甲状腺自身免疫检查阴性（抗甲状腺球蛋白、抗髓过氧化物酶、抗TSH受体自身抗体），甲状腺B超未见明显异常。（表1）

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给予胺碘酮之前我怎么没考虑过会不会甲亢引起的心房颤动呢？长期服用胺碘酮，入院后大剂量胺碘酮泵入会不会引起的甲亢危象呢？

怕“狼”，“狼”来了，患者开始出现发热，最高体温39℃、全身大汗、恶心、呕吐、腹泻等不适。

我们考虑为II型甲状腺毒症继发于慢性胺碘酮口服治疗，此次出现的甲亢危象给予大剂量胺碘酮泵入引起的。

我们立即停用胺碘酮后，开始服用强的松40mg/qd和甲巯咪唑30mg/qd。治疗开始后，患者心率保持在120次/分以上，血压正常。由于患者已经在家抗凝治疗，因此决定进行同步电复律转复窦律，给予一次120J电复律后心率降到80次/分，呈窦性心律，治疗上继续给予普萘洛尔和地高辛。

在服用大剂量甲巯咪唑和泼尼松五周后，甲状腺激素剂量仍在毒性水平和心律仍为呈心房颤动，患者开始出现长期的不良反应，即一种难以控制的糖尿病和皮质类固醇诱发的肌病。同时，患者出现心力衰竭症状（伴有双肺可闻及湿性啰音），超声心动图显示收缩功能轻微下降（射血分数为45%左右）。

一般情况下胺碘酮引发的甲亢停药3～5个月可自行缓解，严重者口服皮质激素和抗甲亢药物治疗，极少需要手术治疗。关键是应用此药期间密切观测甲状腺功能指标变化情况，及时发现此药的毒副作用，该患者甲状腺毒症被归为药物治疗难治，再次住院进行了三次血浆置换，然后进行甲状腺根治性切除术。术后患者开始左旋甲状腺素激素替代治疗，需要小剂量调整。心率也用比索洛尔2.5 mg qd控制。出院时超声心动图显示收缩功能正常，轻度二尖瓣关闭不全，轻度左心房增大（这被认为是慢性心房纤颤的可能原因）。

讨论

胺碘酮是一种III类抗心律失常药物，对几种心律失常控制有效。由于这个原因，它被广泛使用。尽管口服胺碘酮有其益处，但长期服用会产生一些严重的不良反应，如肺、心脏和眼部毒性，但也会产生一些不太严重的后果，如肝酶升高、神经功能障碍或胃肠道紊[1]。

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由于它是由碘组成的，这种元素的每日推荐剂量有时超过[2]。对甲状腺的不良影响与碘含量过高有关，也与直接毒性作用有关[3]。这些可转化为甲状腺功能减退或甲状腺毒症。

如果胺碘酮甲状腺中毒与激素分泌（T3和T4）增加有关，这是由于碘过量影响了先前患病的甲状腺；如果胺碘酮甲状腺中毒是由于药物对健康腺体的直接毒性作用，而没有激素分泌增加，则属于I型[2,4]。也可能是混合形式，这可能更难诊断和治疗[5]。

由于其受体阻滞剂作用，胺碘酮甲状腺中毒的临床表现可能是微妙和延迟的[6]。发生时，通常表现为心律失常失代偿，伴或不伴充血性心力衰竭，以及典型的甲状腺功能亢进症状，如体重减轻、烦躁和低热[3]。

I型甲状腺机能亢进症的治疗以甲巯咪唑为基础，每天30-40mg，有些病人需要长时间维持低剂量的[7]。

关于II型，治疗基于皮质激素治疗，每天使用泼尼松40-60mg，配合或不配合相关的抗甲状腺药物，考虑到其对这类疾病的疗效较低，并最终停用胺碘酮[5,8]。

甲状腺切除术建议在药物治疗无效或不耐受、心功能恶化或严重潜在心脏疾病的情况下进行。在这些情况下，甲状腺切除术是一种最终的治疗方法，如果需要，重新启动胺碘酮似乎是安全的[9]。

II型甲状腺中毒，由于胺碘酮对甲状腺细胞的直接毒性作用，可在用药多年后发生，甲状腺功能亢进症状可持续数月至数年，最终可发展为短暂性甲状腺功能减退[5,10]。通常，与胺碘酮使用相关的甲状腺功能障碍在开始药物治疗后的几周内不太严重，而且是可逆的[11]。

然而，在本病例中，即使经过一个多月的多次尝试，患者的临床进展仍呈阴性，伴有持续性甲状腺功能亢进、快速心律失常和心衰迹象。此外，她还出现了皮质激素治疗的不良反应。因此，有必要进行甲状腺切除术以控制胺碘酮的毒性作用。为了减少潜在的手术风险，有毒的甲状腺激素水平，我们决定在甲状腺切除术前进行血浆置换。

综上所述，胺碘酮是好药，但每种好药，都有它的副作用，这个案例说明了一种药物可能产生的严重后果，以及密切监测其在多个器官的副作用的重要性。虽然胺碘酮有一些已被证实的好处，但它的使用也有一些永远不能被忘记的风险，必须鉴别出来。此外，本病例报告也证明了药物毒性在研究一些疾病病因的重要性。

参考文献：

[1]Park HS,Kim YN:Adverse effects of long-term amiodarone therapy.Korean J Intern Med.2014,29:571-3.

[2]Campos MV:Efeitos da amiodarona na tiroide.Aspectos actuais(in Portuguese).Acta Méd Port.2004,17:241-6.

[3]Basaria S,Cooper DS:Amiodarone and the thyroid.Am J Med.2005,118:706-14.

[4]Ursella S,Tesla A,Mazzone M,Silveri NG:Amiodarone-induced thyroid dysfunction in clinical practice.Eur Rev Med Pharmacol Sci.2006,10:269-78.

[5]Souza LV,Campagnolo MT,Martins LC,Scanavacca MI:Amiodarone-induced thyrotoxicosis-literature review&clinical update.Arq Bras Cardiol.2021,117:1038-44.

[6]Van Beeren HC,Bakker O,Wiersinga WM:Structure-function relationship of the inhibition of the 3,5,3'-triiodothyronine binding to the alpha1-and beta1-thyroid hormone receptor by amiodarone analogs.Endocrinology.1996,137:2807-14.

[7]Bogazzi F,Bartalena L,Martino E:Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis.J Clin Endocrinol Metab.2010,95:2529-35.

[8]Eskes SA,Endert E,Fliers E,Geskus RB,Dullaart RP,Links TP,Wiersinga WM:Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis type 2:a randomized clinical trial.J Clin Endocrinol Metab.2012,97:499-506.

[9]Bartalena L,Bogazzi F,Chiovato L,Hubalewska-Dydejczyk A,Links TP,Vanderpump M:2018 European Thyroid Association(ETA)guidelines for the management of amiodarone-associated thyroid dysfunction.Eur Thyroid J.2018,7:55-66.

[10]Ylli D,Wartofsky L,Burman KD:Evaluation and treatment of amiodarone-induced thyroid disorders.J ClinEndocrinol Metab.2021,106:226-36.

[11]Kotwal A,Clark J,Lyden M,McKenzie T,Thompson G,Stan MN:Thyroidectomy for amiodarone-inducedthyrotoxicosis:Mayo Clinic experience.J Endocr Soc.2018,2:1226-35.

转自：心电技巧、上术心内

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