病例分享丨一例脑室腹腔分流术后发生肺不张的麻醉思考

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01、病例资料

患者男性，71岁，身高165cm，体重73kg，BMI 26.81，因“头晕六月余”入院。

现病史：

患者6月余前出现头晕症状，伴言语不清，未予特殊处理。症状持续存在。为求进一步诊治，来本院就诊，门诊拟“脑积水”收入病房。病程中，患者无发热寒战，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无肢体抽搐及意识丧失，睡眠尚可，饮食欠佳，大便自解，小便尿频。

既往史：

既往高血压5年余，平素服药不规律，血压控制不详，糖尿病2年余，平素服药不规律，血糖控制不详。4余年前诊断“脑动脉瘤”未予治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

术前检查：

胸部CT：双肺多发支气管扩张伴炎症，部分粘液栓形成。左肺下叶为主。

心脏彩超：主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流。

入院诊断：

1.脑积水， 2.基底动脉瘤，3.脑干受压，4.意识模糊，5.肺炎。

拟行“脑室-腹腔分流术”。

02、病程经过

病人入室（08：00）：

开放上肢外周静脉、监测心电脉氧、左桡动脉穿刺并置管、评估气道情况后进行预充氧准备麻醉诱导。

麻醉诱导（08：20）：

维库溴铵6mg，依托咪酯14mg，舒芬太尼20ug，瑞芬太尼0.1mg后进行气管插管，后行机械通气（VCV模式，潮气量450ml，呼吸频率14次/min，IE：1：1.5，PetCO2：35mmHg，PEEP：7cmH2O）。

麻醉维持（08：20-10：20）

瑞芬太尼0.5mg·h-1，环泊酚25mg·h-1，七氟烷0.8%浓度吸入，去氧肾上腺素、麻黄碱、阿托品视情况使用。

（手术结束）

患者循环稳定，停用维持麻醉药，给予拮抗药氟马西尼，和舒更葡糖钠2mg·kg-1。

• 麻醉时长总计2h，手术时长总计1.5h；
• 总入量为1150mL，其中晶体1150ml，胶体 0ml；
• 总出量为250ml，出血量约50mL，尿量200ml；
  
  

患者气管导管拔出后观察45min，呼吸循环平稳，血压120/60mmHg，脉氧饱和度93%，平稳送回病房，神经外科予止血、预防感染、支持、预防癫痫等治疗，严密观察神志瞳孔、生命体征、肢体活动变化。

术后第一天

复查胸部CT示：左肺渗出、实变影，左侧少量胸腔积液。较前片新增。

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术前已经发现肺部炎症，并有痰栓，应该先进行系统消炎、却痰治疗，之后在评估全麻、手术为妥。