有感于清醒插管

医生萧胜天 · 发表于 2024-6-1 18:03:28

   较早前在上海某医院麻醉科公众号上看到大师们清醒插管现场视频，看着他们轻车熟路的操作，会很羡慕。
   历经两年的实践，个人觉得这项操作首先得过纤支镜这一关，当然清醒插管也可以用其它插管工具，这个另说。纤支镜的使用，首先可以在常规诱导的病例中演练。刚开始，进镜会遇到一片红，这时让助手抬下颌，打开喉咽部空间，还有看看镜子深度，一般十厘米左右（经口），上下左右调整，一般就可找到声门。上海某医院的视频中说大概二十例左右便可熟练，反正就是多练，学习路径相对比较短，达到一般会用的程度应该说是容易的。
   还有就插管通道麻醉。上海某医院使用的是全程表麻，一般耗时半小时左右，实际情况怎样不知，反正他们的视频里是这样说的。照猫画虎，实际操作起来反正我很难做到表麻完善，特别是在声门周围喷药环节，由于声门活动较为“跳跃”，镜子很难保持稳定精准喷药。
   多次未达到理想表麻效果后，果断放弃全程表麻，采用经环甲膜气管内表麻、超声引导喉上神经阻滞，口腔内表麻方法。一套操作下来时间短，大概十五分钟左右，效果达到了理想状态。
   这个流程中最难的是要过喉上神经阻滞这一关。找到喉上神经刚开始比较难，网上也有许多方法，但理解起来有一定难度。我这人比较偷懒，一般在甲状软骨上端水平两侧，胸骨舌骨肌和甲状舌骨肌两层肌肉下面注射局麻药。有人会说超声下甲状软骨上端怎么找，确实甲状软骨超声下显示有点像肌肉，比较难分辨，但活人不能被尿憋死，可以用手摸一下，摸着的部位结合超声，一来二去你就知道是它了。也有人会说两侧甲状软骨的上端具体是哪里？纵向坐标找到下颌下腺，往足侧扫查，下颌下腺刚消失处就是，当然找到舌骨更为准确，但对初学者来说相对较难。横向坐标颈动脉内侧，简直粗暴的说肉多的地方。注药时药液向下横向扩散，多半会成功。
      一般我先注射适量的舒芬、咪安，适当的镇静镇痛，然后口腔内利多表麻，喉上神经阻滞，经环甲膜气管内表麻，五分钟后行纤支镜引导插管，这时声门口活跃度较低，进镜比较容易，病人也相对较舒适。
      当然能不用清醒插管，最好不要用清醒插管，毕竟这项操作存在不舒适性，但遇到某些情况，在安全面前这项操作还是有必要的。
   以上是本人一些浅薄的感悟，不当之处望各位谅解！

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