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新青年麻醉论坛»麻醉论坛 › 资源共享 › 麻醉文库 › 肾衰心衰肥胖患者全麻下行股骨头置换术一例

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肾衰心衰肥胖患者全麻下行股骨头置换术一例

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发表于 2024-6-4 23:42:07 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2024-6-4 23:46 编辑

以下文章来源于醉心于麻，作者冯明静

1.病例摘要

男性，51岁，身高170cm，体重105kg，BMI:36.3kg/m2，因摔伤左髋部疼痛于3天前入院。既往史：肾衰三年，规律透析一周三次，小儿麻痹。一般情况：T36.5℃，P:78次/分，R:18次/分,BP:115/78mmHg，心肺听诊（-），双下肢无水肿，全身皮肤色素沉着，左下肢瘦小畸形。总体重：TBM=105KG，理想体重：IBM=170-100=70KG，入院诊断：1.慢性肾衰5期;2.高血压3级；3.左股骨颈基底部骨折。现拟行：股骨头置换手术。

2.辅助检查：

入院时辅助检查：Hb:128g/L Hct:0.395；

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心电图：窦性心律，75次/分；胸片：肺纹理增粗，心影增大；下肢彩超：双下肢动脉硬化；心脏彩超：如下

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给予两次透析之后：K+降低至5.08mmol/L。

3.术前评估

一般情况	患者51岁，ASA分级Ⅲ级，
代谢当量	≥4METs
器官功能	心功能分级：NYHA1-2级 CKD分期：5期，ESRD
治疗情况	定期规律透析
气道=及动静脉穿刺部位评估	无特殊

4.入手术室

心电图：窦性心动过速，134次/分，予以镇静止疼后，持续窦速。

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心脏彩超

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心内科会诊：适当强心，向家属告知风险。和家属两次沟通，执意手术，承担任何风险并签字。

5.围术期管理

监测项目:

术中常规检测心电图、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）；局麻下行左桡动脉穿刺直接测动脉压。

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麻醉管理：采用气管插管静吸复合全麻，麻醉诱导药物为依托咪酯10mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚50mg、苯磺顺阿曲库胺15mg；麻醉维持则采用七氟醚持续吸入，苯磺顺阿曲库胺，舒芬太尼静脉维持，麻醉诱导后出现短暂低血压，甲氧明1mg分次静推，西地兰2mg静滴。乳酸钠林格注射液入量500ml，出血50ml，手术时间1小时。

转归：术后转入ICU，床旁重症彩超评估无过负荷，凝血检查无异常，予以少量补液，强心，抗感染。预防深静脉血栓，预防围术期心脑血管并发症，心源性休克。1天后转入肾内科后续治疗。

6. 知识点链接

肾衰与麻醉

通常在手术当日和术前一日行术前透析（血清电解质、BUN、肌酐可评价透析是否充分），病史采集与体格检查应着重于心脏及呼吸功能，注意查找液体超负荷或容量不足的体征（透析后通常会出现相对的低血容量），比如通过透析前后的体重变化，血流动力学参数，胸片，床旁重症超声来判断血容量；动脉血气分析、血常规、电解质评估氧合、通气、血红蛋白浓度以及酸碱状态；心电图评估是否有高钾血症或低钙血症以及心肌缺血、传导阻滞的征象；超声心动图评估心功能、心肌肥厚等。全身麻醉可导致肾衰竭患者肾血流减少，最多可减少至 50% ，药物清除率、作用时间、药效强度均受影响，因此麻醉药药量均应进行相应调整，选择代谢对肾功能依赖小的麻醉药如：七氟醚，瑞芬太尼，顺阿曲库铵，丙泊酚、芬太尼或舒芬太尼等，避免使用依赖肾脏代谢和有肾毒性的药物。如存在电解质紊乱如低钾血症可视血气分析结果给予钙剂，碳酸氢钠，利尿剂，或胰岛素+葡萄糖进行处理；尽量纠正贫血。

肥胖与麻醉

最常用的体重名词

（1）全体重(total body weight, TBW)：即患者实际体重。

（2）理想体重 (ideal body weight, IBW)：按照正常体脂比，随年龄变化，可由身高和性别近似计算。

男：身高－100（cm）

女：身高－105（cm）

（3）瘦体重（lean body weight, LBW）：即去掉脂肪的体重，最常用的计算公式如下：

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（4）校正体重(adjusted body weight, ABW)：调整体重的计算考虑到肥胖者瘦体重和药物分布容积的增加。ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4[TBW (kg)－ IBW (kg)]

相关药物剂量计算推荐

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心衰与麻醉

心功能分级

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活动当量分级

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改良心脏风险指数

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外科手术的风险性

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心脏病患者行非心脏手术心血管评估

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心衰的诊断

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心衰的阶段

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慢性心衰的药物治疗

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慢性低射血分数心衰的治疗流程

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急性心衰的药物选择

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本例患者术前虽然对肾衰进行了处理，但是处于前临床的慢性射血分数降低的心衰阶段，心功能II级，未进行过任何抗心衰药物的治疗，对于合并症比较矛盾的患者在术前检查不是很充分又需要继续进行手术的患者循环管理原则是维持现状基础上尽量优化，严禁恶化，比如这例患者射血分数30%,可使用强心药物如多巴胺，尽量不使用抑制心肌收缩力的药物，未评估术前体重变化及容量状态，尽量量出为入，使用了扩张外周血管的麻醉药物可以适当收缩一下外周血管，但是不能太过，以免增加心脏泵血的负担，尽量选择对循环影响小的麻醉方式等等，以避免患者病情的恶化。

参考文献：

[1] 《中国心血管健康与疾病报告》编写组．《中国心血管健康与疾病报告2021》概述[J]．中国心血管病研究， 2022，20(7):577-596.

[2]中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, & 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. (2022). 心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 06(03), Article 03.

[3]Al Rukhaimi M , Al Sahow A , Boobes Y ,et al. Adaptation and implementation of the "Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)" guidelines for evaluation and management of mineral and bone disorders in chronic kidney disease for practice in the Middle East countries[J]. Saudi J Kidney DisTranspl, 2014,25(1):133-148.

[4]中国老年医学学会. (2022). 老年患者非心脏手术围术期心肌损伤防治专家共识(2022版). 中华麻醉学杂志, 42(10), Article 10.

[5]布特格勒其，尹毅青，陈雪娇，等. 终末期肾病患者围术期液体管理研究进展[J]. 中日友好医院学报 , 2019,33(2):105-108

[6]. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,04:196-225.

声明：本文仅供临床麻醉医生临床工作参考，部分内容来源于网络。

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