病例报道 | 术中持续血浆置换用于甲状腺危象患儿甲状腺切除术一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者田颖,张科,等

术中持续血浆置换用于甲状腺危象患儿甲状腺切除术一例

田颖 齐磊 于明帅 张科

成都医学院第二附属医院 核工业四一六医院麻醉科

通信作者：张科

Email: [email protected]

患儿，女，14岁，150 cm，40 kg，因“发现颈部包块伴声音嘶哑2月余、气促1周”入院，患儿两个月前发现颈部包块，不伴疼痛、无心慌、手抖未予诊治，1周前患儿出现气短，偶感呼吸困难，心慌、手抖等不适遂入院就诊。既往史无特殊。入院体格检查：体温36.6 ℃，RR 22次/分，HR 118次/分，BP 119/87 mmHg，气管左偏，甲状腺右侧叶Ⅲ度肿大，端坐呼吸，“三凹征”明显。入院时甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）<0.008 mIU/L、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）10.59 pmol/L、游离甲状腺激素（FT4）7.17 pmol/L、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOab）>600.00 IU/ml、促甲状腺素受体抗体（TRAb）>40 IU/L。甲状腺彩超：甲状腺增大伴回声不均匀。ECG：窦性心动过速，HR 107次/分。胸部CT：甲状腺明显增大并密度减低，弥漫性甲状腺肿？气管受压、管腔明显狭窄，最狭窄处直径2.26 mm。诊断为甲状腺功能亢进，入院后口服醋酸泼尼松片30 mg（每日1次）、卢戈氏碘液10 ml（每日3次，每天逐渐递增1～15 ml）维持控制甲状腺功能亢进。入院后15 d患儿突然出现心动过速（最快时HR 200次/分）、发热、大汗、张嘴呼吸、呼之能应、BP 145/91 mmHg、吸氧SpO2 90%～97%，高度怀疑甲状腺危象（thyroid storm， TS）转入ICU，复查甲状腺功能：TSH<0.008 mIU/L、FT3 >30.08 pmol/L、FT4 22.7 pmol/L。患儿入ICU后，行气管插管、有创呼吸机辅助呼吸、中心静脉置管、有创血压监测、抗感染、维持内环境稳定等对症治疗。请内分泌科会诊后调整治疗方案为口服普萘洛尔10 mg（每4小时1次）、甲硫咪唑30 mg（每日1次）、氢化可的松100 mg（每日2次）。患儿在治疗期间仍出现心动过速、发热、大汗、烦躁等表现，复查甲状腺功能：TSH<0.008 mIU/L、FT3 >119.96 pmol/L、FT4 11.96 pmol/L。多科会诊后进行血浆置换治疗（therapeutic plasma exchange， TPE）、尽快手术减少甲状腺激素的释放及解除气管压迫，准备术中持续TPE，动态监测甲状腺功能。初步诊断：（1）甲状腺双侧叶肿大伴压迫气管；（2）甲状腺功能亢进。拟在气管插管全麻下行“双侧甲状腺切除术”。

患者术前甲状腺功能：TSH<0.008 mIU/L、FT3>30.8 pmol/L、FT4 94.31 pmol/L（术前已完成3次TPE），患者泵注瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1、丙泊酚5 ml/h、右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1带气管导管进入手术室，入室后监测生命体征：HR 101次/分、BP 134/79 mmHg、SpO2 100%、体温 37.1 ℃。给予泮托拉唑0.8 mg/kg、氢化可的松6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵2 mg/kg加深麻醉。麻醉维持：1.5%～2.5%七氟醚、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1。TPE从手术开始持续至手术结束。TPE设置参数：血流速度120 ml/min、置换液速度1 500 ml/h，置换液为新鲜冰冻血浆2 000 ml。术中复查甲状腺功能：TSH 0.466 mIU/L、FT3 22.74 pmol/L、FT4 46.89 pmol/L。术中生命体征：HR 95～115次/分、IBP 90～125/45～80 mmHg、SpO2 100%、CVP 5～10 cmH2O，体温36～37.1 ℃，BIS 40～60，手术方式为双侧甲状腺近全切除术、气管成形术，手术时间2.3 h，术中输液量1 950 ml、出血量200 ml、尿量1 300 ml，术毕未拔管送入ICU。患儿在术后第2天拔除气管导管，未诉呼吸困难，术后第5天转入普通病房，术后第9天顺利出院。

讨论  TS是一种可能危及生命的严重内科急性综合征，是由甲状腺功能亢进的状态恶化所致，若不及时发现并积极治疗，死亡率高达10%～30%。发生原因可能与甲状腺激素水平急骤增高有关，主要表现为高热、多汗、心悸、面色潮红、食欲减退、腹泻、呕吐、极度乏力、烦躁、甚至昏迷等。该病例临床表现结合甲状腺功能符合TS诊断。

TS的药物治疗主要包括抗甲状腺药物、无机碘化物、糖皮质激素和β受体阻滞药，该患者通过以上药物治疗后没有达到预期效果。《甲状腺危象急诊诊治专家共识》中指出：如果TS经过药物治疗，以及针对诱因和并发症的治疗后，24～48 h内临床未改善，则应考虑TPE［1］。严格把握手术时机是麻醉成功的关键，理想状态下甲状腺功能亢进患者择期手术时机需满足以下条件：（1）甲状腺功能正常；（2）患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加；（3）基础代谢率<20%；（4）脉率<90次/分，脉压减小。本例属于重度甲状腺功能亢进，可能需要长时间多次TPE才能使甲状腺功能正常，该患者气管压迫症状明显，需尽快手术解除压迫；3次TPE治疗后甲状腺功能尚未完全正常，为避免术中再次出现严重TS，术中持续血浆置换十分必要。

TS多发生于严重或久患甲状腺功能亢进未治疗或治疗不充分的急诊手术患者的术后6～18 h。本例在术前已发生TS，术前应尽量将甲状腺功能控制正常、评估气道是否受压并伴有呼吸困难、全身状况及并发症。麻醉方法首选气管插管全麻，若伴明显气道压迫，可备不同内径加强型气管导管、清醒纤维支气管镜插管，导管尖端须越过气管狭窄平面，插管时需谨慎使用少量镇静药以防止TS。麻醉药物的选择尽量避免使用抗胆碱药及引起交感神经兴奋的药物；低血压时优先考虑具有直接缩血管作用的去氧肾上腺素，避免使用麻黄碱、肾上腺素、去甲肾上腺素等药物。麻醉维持需足够的麻醉深度，麻醉中TS的症状可能是非典型的，同时也要与以下几种疾病相鉴别：全身过敏反应、恶性高热、脑损伤、嗜铬细胞瘤、神经阻滞剂恶性综合征或未经治疗的高血压。

TPE用于治疗甲状腺功能亢进的具体方法：根据性别、身高、体重、血细胞比容等信息生成的列线图计算患者的血容量，选择新鲜冰冻血浆或白蛋白作为置换液，其体积为计算的总血浆体积的1～1.5倍，使用Baxter CS 3000通过中心静脉通路进行TPE，血流速度设定在55～90 ml/min，每次操作持续2.5～3 h［2］。TPE在TS中的适应证：（1）严重甲状腺毒症症状（心脏毒性表现、神经症状、意识障碍和严重肌病）。（2）临床迅速恶化。（3）其他治疗禁忌证（包括粒细胞缺乏症、肾功能不全、哮喘和心力衰竭）。（4）常规治疗失败。（5）紧急手术前［3］。该病例中术中操作甲状腺激素大量释放入血，但术中甲状腺功能提示FT3、FT4明显降低，术中也未出现循环的剧烈波动，这说明术中持续血浆置换起到了关键作用。TPE是一种具有一定风险的侵入性操作，不良反应大多可逆，发生率约为5%，主要包括凝血障碍、出血、低血压、低钙、过敏反应、感染等，给予输血、补液、补钙、抗过敏等对症处理后可得到缓解。术中持续血浆置换可作为严重甲状腺功能亢进患者紧急手术预防或治疗TS的重要治疗方式，但需密切监测甲状腺功能、凝血功能及相关并发症，积极准备应对措施，以防止病情恶化。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.06.022END

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