秒“懂”系列| 膈肌活动度评估知多少

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以下文章来源于佛山市中医院区域麻醉论坛，作者陈梓文、杜杰强

膈肌是重要的呼吸肌，肺总吸气量的80%由膈肌负担，膈肌受损会严重影响通气和氧气输送[1]。临床麻醉工作中，常用的肌间沟臂丛神经阻滞、前路肩胛上神经阻滞、颈浅丛神经阻滞都有可能由于膈神经被阻滞导致同侧的膈肌活动度下降，进而呼吸功能储备减少而引起呼吸困难。为了实时、高效地明确同侧膈肌是否麻痹，我们应该掌握床旁超声对膈肌活动度的快速评估。

近10 年，床旁超声作为一种快速、简便、准确的膈肌功能评估方法，越来越受到重视[2]。特别是处在呼吸崩溃边缘的患者，他们大多是COPD、肺心病、呼吸窘迫综合征等慢性肺部疾病患者，仅一侧膈神经，甚至是副膈神经被阻滞，膈肌活动度下降，就可能成为压垮患者呼吸代偿功能的最后一根稻草。为了明确患者在实施神经阻滞后有无对呼吸造成不良影响，我们可通过超声对膈肌进行扫查并作出初步判断[2]。床旁超声评估膈肌活动度，集快速、高效、无创等优点于一身，是麻醉医生必备的法宝，是患者呼吸评估的重要组成。

01、正常膈肌在呼吸运动中的作用

正常胸腔内为负压，随着吸气动作启动，膈肌下降，胸腔内负压增大，外界空气进入肺内；呼气时，由于呼吸肌的主动收缩（主要是膈肌），胸腔内由负压变成正压，气体呼出。当膈肌麻痹时，用力呼吸时膈肌会随胸腔内正负压力转换而产生明显的矛盾运动（吸气上升呼气下降），同时平静呼吸时膈肌顶部上抬，进步一影响肺功能。患者的体位也影响膈肌的位置和活动，相同潮气量下平卧位时膈肌移动度最大。有研究证实，超声于患者平卧位评估膈肌功能时具有可重复性高、左右两侧及整体差异等优势[3]。

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呼吸与正常膈肌运动

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膈肌上抬与矛盾运动

02、膈肌活动度评估方法

1.M型超声法
①体位及超声探头摆放：选取频率为 3.5～5.0 MHz 的超声探头置于腋前线和锁骨中线间低位肋骨下缘[4]，稍微向上向深部倾斜，标志点指向外下方，同时向内侧、头侧、背侧移动使膈肌后1/3显像，Ｍ型超声能提供膈肌的运动模式，可量化膈肌的正常和异常运动，容易发现膈肌的矛盾运动。

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②借助肝脏，能获取很好的成像，在肝脏的顶部，即为超声图像的深面，能捕获到我们的膈肌超声图像，为一条连续的高亮的弧线。

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③在M型模式下，可见膈肌活动成一条上下波动的正弦线，测量该弦线的最高点与最低点的距离，即为右侧的膈肌活动度。左侧同理（tips:左侧需要借助脾脏，由于脾脏较肝脏小得多，且位置被肋骨遮挡，更加需要耐心测量[5]。

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正常膈肌活动度

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异常膈肌活动度

④与麻醉前比较,膈肌移动度降低≤25%为膈肌功能正常,25%＜膈肌移力度降低＜75%为膈肌部分麻痹,膈肌移动度降低75%、膈肌无运动或矛盾运动为膈肌完全麻痹[6]。

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