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基础知识 | 颅脑外伤患者的麻醉管理攻略

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发表于 2024-8-1 00:14:07 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2024-8-1 00:18 编辑

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『颅脑外伤』（TBI）是一种严重的医疗状况，常因外界暴力作用于头部导致，其致残率和死亡率在所有类型的创伤中位居首位。
为了提高患者的生存率和生活质量，麻醉科医生在急诊抢救、手术、神经放射介入治疗以及重症监护中起到了至关重要的作用。本文将介绍颅脑外伤的定义、分类、病理生理特征以及围术期的麻醉管理要点。

颅脑外伤的定义和分类

>>>>定义
颅脑外伤指因外界暴力直接或间接作用于头部而造成的损伤。根据损伤发生的时间和机制，可以将颅脑外伤分为原发性和继发性两大类。

>>>>分类
原发性颅脑外伤: 由机械撞击和加速减速挤压作用直接引起的损伤，包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等。
继发性颅脑外伤: 继发性损伤通常在原发性创伤后数分钟、数小时或数天发生，包括低氧血症、高碳酸血症、低血压、形成血肿、持续颅内高压等。

颅脑外伤的病理生理

>>>>中枢系统
原发性脑创伤导致局灶性脑血流和脑氧代谢率降低，随着颅内压的升高，脑组织低灌注和低代谢情况加重。当颅内压持续升高时，脑血流的自主调节能力被削弱，进一步加重脑组织缺血。

>>>>循环系统
由于继发性交感神经兴奋和颅内高压，患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用以及降颅压措施可能导致严重的低血压、心动过速和心律失常。

>>>>呼吸系统
患者可能出现低氧血症和异常的呼吸模式，常伴有恶心呕吐和反流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。

>>>>体温
发热会进一步加重脑损伤，因此控制体温是管理颅脑外伤的重要部分。

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麻醉管理（要点）

>>>>术前评估

神经系统评估: 使用『Glasgow昏迷评分法』（GCS）全面评估患者的意识和神经状态。
颈椎及其他器官损伤的评估: 检查是否合并颈椎损伤和多器官系统损伤。
全身状况评估: 评估低血压、低氧血症、高碳酸血症、贫血、电解质紊乱等危险因素。
气道评估: 确保气道畅通，防止反流误吸和气道损伤。

>>>>术中管理

气道管理和机械通气: 对GCS评分<8的重度TBI患者，必须立即建立人工气道并进行机械通气。轻中度患者在不合作或心肺功能不全时，也可能需要气管插管。
监测: 包括呼气末二氧化碳、SpO2、有创动脉血压等常规监测，以及ICP、脑氧监测等神经功能监测。
控制循环稳定: 维持脑灌注压（CPP）在50～70mmHg，收缩压>90mmHg，避免低血压和脑灌注不足。
液体管理: 使用无糖的等张晶体液和胶体液，避免使用含糖液体，必要时进行高渗液体治疗。
药物选择: 根据颅脑损伤的病理改变和全身状况选择适当的麻醉药物，避免使用会升高ICP的药物。

>>>>术后管理

A.营养支持: 在受伤后7天内给予营养支持治疗，可以显著改善患者预后。

B.感染预防: 围术期预防性使用抗生素可以降低肺炎的发生率。

C.深静脉血栓预防: 使用充气长袜进行间断性加压，必要时预防性使用低分子肝素。

>>>>颅内压的控制措施

＊过度通气: 避免长时间的过度通气，必要时进行脑氧监测，以防止脑缺血。

＊高渗液体治疗: 使用甘露醇和高张盐水降低颅内压。

＊体位: 平卧位头部抬高30度可以改善静脉回流，降低颅内压。

＊脑脊液引流: 通过脑室外穿刺引流减少颅内压。

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总结

颅脑外伤患者的围术期管理重点在于快速准确地评估患者情况，采取有效的麻醉和监测措施，严格管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等因素，以减少继发性脑损伤，改善患者的预后。通过系统化的管理方法，麻醉科医师可以显著降低颅脑外伤患者的死亡率和致残率，提高患者的生活质量。

参考文献

1．颅脑外伤患者的麻醉管理专家共识（2021版）

2．Geeraerts T，Velly L，Abdennour L，et al Guidelines：Management of severe traumatic brain injury（first 24 hours）.Anaesth Crit Care Pain Med.2018；37：171-186.出处：梧桐医学

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