《急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议(2024版)》

糖糖不次糖 · 发表于 2024-8-8 21:40:12

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-8-8 21:51 编辑

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文章来源：急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议[J].疑难病杂志,2024,23(3):257-265.获取本文可通过以下路径：
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前言

肺超声近年来发展迅速，由重症医学专业率先应用肺超声技术作为重症监护病房患者床旁诊断与评估的影像学工具，在国内外已有多年实践经验[1-5]。近10年来，中国重症超声研究组(CCUSG)将重症超声技术与重症医学理念深度融合，制定一系列指南共识、操作规范和诊治流程[6-10]，极大推动了我国重症超声技术的发展。在重症病房外，普通病房突发呼吸困难患者仍不少见，其早期快速诊治是临床难题。超声医师开展床旁肺超声检查是一种针对多学科、多专业疑难杂症快速诊断的有效措施，极大提升了对急性呼吸循环衰竭患者的诊治效率，为临床抢救提供指导方向[11-13]。鉴于目前肺超声检查方法、诊断思路与报告书写尚未在超声专业内形成普遍共识，为进一步推动该技术的完善，河北省医学会超声分会、河北省医师协会超声医师分会、河北省超声医学质量管理与控制中心和河北省预防医学会超声专业委员会在整合国内外相关文献及多年实践经验基础上，征求国内专家意见，形成本建议。

PART 1

第一部分肺超声检查基础

1. 1 探头选择

使用凸阵探头(1～5MHz)扫查深层肺组织，使用高频线阵探头(3～10MHz)检查胸膜。

1. 2 体位

检查前胸壁、侧胸壁肺区建议平卧位(床头高度0～30°)，检查背部肺区建议坐位或侧卧位。无法改变体位的危重患者，取平卧位，将探头置于两侧腋后线位置并尽可能压低，最大程度扫查背部区域[14-16]。

1. 3 扫查手法

采取纵切和横切交替扫查，探头声束需垂直于胸壁，以获取清晰胸膜线图像作为判读肺超声征象标准。

1. 4 分区

为兼顾检查全面性和时效性，建议采用十二分区法[13,17]。将单侧胸壁以胸骨旁线、腋前线、腋后线和脊柱旁线作为纵轴，以乳头水平为横轴，双侧胸壁共12个区域，依次记为右肺前胸壁上区(R1区)及下区(R2区)、侧胸壁上区(R3区)及下区(R4区)、背部上区(R5区)及下区(R6区)；左肺前胸壁上区(L1区)及下区(L2区)、侧胸壁上区(L3区)及下区(L4区)、背部上区(L5区)及下区(L6区)。

PART 2

第二部分肺超声术语规范使用建议

2. 1 彗星尾征 (comet tails sign) 与B线 (B-lines)

彗星尾征 指超声波在物体内部平行界面之间发生多重混响，其后方产生随传播距离逐渐衰减的“彗星尾”伪像[18-19]。

B线指超声波遇到相邻肺泡包绕间质内液体围成四面体结构(3上1下)产生的振铃伪像，不随传播距离而衰减。二者的原理、产生机制和病理意义均不同，彗星尾征可见于健康肺的胸膜，或见于胸膜局部病变、胸膜结节等[18]；B线多见于肺间质或小叶间隔增厚，如肺水肿、间质性肺炎等。

2. 2 离散型B线、融合型B线、局灶性B线和弥漫性B线

1～2条B线无病理意义； ≥3条相互分离的B线为离散型B线；相互融合、界限不清的B线为融合型B线；B线仅见于局部1～2个肋间隙为局灶性B线；B线在多个肋间隙连续出现为弥漫性B线。

2. 3 胸膜搏动征(pleura pulse)和肺搏动征(lung pulse)

胸膜搏动征指壁层胸膜随心跳呈同频率微弱搏动感，可经二维及M型超声观察，其临床意义是排除气胸[13,17,20]；

肺搏动征是指实变的肺叶随心脏搏动而搏动。

2. 4 胸膜滑动征(lung sliding)和窗帘征(curtain sign)

胸膜滑动征 指呼吸时脏层胸膜与壁层胸膜发生滑动，代表肺通气。胸膜滑动征消失常见于气胸、胸膜粘连、严重肺通气不足、肺顺应性极低等情况。

窗帘征 指肺—肝(或肺—脾)交界区在呼吸时，肺底发生往返运动，代表肺下界移动度。

2. 5 肺实变(lung consolidation)

肺实变 指肺叶呈实性组织样回声，提示肺泡腔气体几乎完全吸收。根据肺实变范围分为大叶性肺实变、局灶性肺实变等；根据肺实变病因可分为渗出性肺实变、胸腔积液压缩性肺实变、阻塞性肺不张等。

2. 6 碎片征(fragment sign)、动态支气管征(dynamiCbronchial sign)和静态支气管征(statiCbronchial sign)

碎片征 指肺实变内出现不稳定的碎片状强回声，即残存肺泡气体伪像；动态支气管征 指支气管于吸气时发生扩张或内部流动感，提示气道通畅；

静态支气管征 指支气管于吸气时无任何变化，提示阻塞性肺不张[21]。

2. 7 海岸征(coastal sign)、平流层征(stratospheriCsign)与肺点征(lung point sign)

海岸征 指健康肺呼吸时M型超声表现；平流层征 指气胸M型超声表现；

肺点征 是胸膜滑动征存在与消失的交界点，或M型超声中海岸征与平流层征交界点，是指气胸患侧胸膜分离与贴合的边界。

2. 8 气—液往返征(gas-liquid switching sign)

肺实变随吸气可转换为B线或A线 (见图1)，系因气体含量增加导致肺超声征象发生变化[22]，提示该区肺支气管—肺泡气道通畅，肺泡存在充气复张潜能[23]，可排除阻塞性肺不张。

2. 9 肺整体检查结果表述[1,24-26]

(1) A 模式: 一侧肺扫查各区域均为 A 线。

(2) B模式: 一侧肺扫查以B线为主。进一步分为局灶性B模式(仅局部区域或肋间B线)、多发局灶性B模式(多个区域B线，彼此不相连)、弥漫性B模式(多个区域B线，彼此相连)等。

(3) C模式: 一侧肺扫查以肺实变为主。进一步可分为C1模式(胸膜下局灶性肺实变)、C2模式(大叶性肺实变，其内回声杂乱不均，可见较多碎片征及动态支气管征，无或少量胸腔积液，见于大叶性肺炎)、C3模式(大量胸腔积液导致肺叶压缩，呈均匀实性回声)和C4模式(肺容积减小，回声尚均匀，静态支气管征，无或少量胸腔积液，见于肺不张)[27]。

(4) 复合型模式: 一侧肺的不同区域存在多种病理状态，超声可见多种征象并存，可酌情记录为A-B模式、B-C模式等。

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注:A.呼气末; B.吸气末

图1 吸气过程诱发肺超声气—液往返征示意图

PART 3

第三部分临床常见急性呼吸困难肺超声表现与诊断建议

3. 1 肺炎超声诊断

肺炎指细菌、病毒等病原体侵犯肺叶或支气管导致炎性渗出引起的病变，临床表现为发热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等，严重者可导致严重低氧血症甚至休克，需机械通气、血管升压药等治疗。

超声征象及诊断建议:

(1) B线：肺间质/肺泡炎性渗出产生的B线无规律性，常表现为双肺不对称、不均匀分布，离散型或融合型B线分别提示间质性、肺泡性肺炎；另重点观察胸膜线，胸膜线不均匀或连续性不完整，随呼吸运动其滑动性减弱消失，支持肺炎诊断[28-29]。

(2) 肺实变：炎性渗出导致肺实变其内部回声杂乱不均，可见多发碎片征、动态支气管征等，肺叶容积正常；痰痂形成并阻塞气道导致阻塞性肺不张时其内部回声尚均匀，可见静态支气管征，肺叶容积减小[30]。

(3) 胸膜下局灶性肺实变应与肿瘤鉴别，观察回声强弱、有无边界、支气管结构及彩色多普勒血流，必要时结合超声造影诊断。

(4) 不同病原体肺炎超声表现有所不同，多发B线常见于病毒性肺炎、支原体肺炎等[5,28,31]；大叶性肺实变常见于细菌性肺炎[32-33]，见图2。

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注:A.局部肺泡炎性渗出;B.局灶性肺炎(B线)与周围正常肺充气(A线)并存;C.肺炎渗出不均匀，局部小范围胸膜下肺泡塌陷呈实变;D.大范围肺叶炎性渗出呈实变。

图2 肺炎常见超声表现

3. 2 肺水肿超声诊断
肺水肿指肺毛细血管内液体渗漏至血管外，超出淋巴回流代偿水平，导致肺间质及肺泡液体增多[34]。肺水肿可分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿：心源性肺水肿继发于左心功能不全(左心室充盈压、肺静脉压及肺毛细血管静水压增高)产生的肺水肿；非心源性肺水肿根据病因可分为渗透性肺水肿、感染性肺水肿、神经源性肺水肿和高原性肺水肿等。

超声征象及诊断建议:

(1) B线。心源性肺水肿多为连续性、弥漫性B线，胸膜线清晰光滑，随呼吸可见滑动[30,35]；肺源性肺水肿以急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)常见，B线分布无规律性，呈多发局灶性或弥漫性渗出，胸膜线随病变轻重表现为轻微或明显不均匀[36-37]，见图3。

(2) 肺实变。心源性肺水肿出现肺实变多为胸腔漏出液压缩肺叶所致，肺叶受压，容积减小，回声尚均匀;ARDS肺实变为肺泡渗出增多导致，回声杂乱不均，可见多发碎片征及支气管征，伴少量或无胸腔积液[36,38-40]。

(3) 联合心脏超声及下腔静脉指标可提高对二者鉴别诊断价值[41]，见表1。

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注：A、B.心源性肺水肿，胸膜光滑均匀，纵切面显示多肋间连续分布B线，横切面显示弥漫分布B线；C.轻度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，多条B线之间可见 “保留区域”，提示不均匀渗出；D.重度ARDS，大片融合B线并胸膜线不均匀。

图3 不同肺水肿超声表现

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3. 3 间质性肺疾病(interstitital lung disease，ILD) / 肺间质纤维化超声诊断

ILD指以弥漫性肺泡炎性反应及间质纤维化为病理基础，肺疾病反复慢性迁延和间质纤维自我修复，形成不可逆性的肺组织重塑，肺间质呈瘢痕性增厚，严重者或晚期可致肺间质呈纤维化改变[43-44]。

超声征象及诊断建议:
(1) B线：肺间质病变多以B线为主，B线密集程度、累及范围等与ILD病变程度相关。
(2) 特异性胸膜线：该病变可导致胸膜下间质呈不均匀或瘢痕性结构改变，超声可见脏层胸膜下方弥漫的、不规则的颗粒状强回声，胸膜线显示不清或连续性不完整[45-46]。

(3) 轻症ILD可表现为局部(早期以肺底常见)B线，胸膜线不均匀;典型弥漫性肺间质纤维化可表现为双肺弥漫性B线及胸膜下间质异常，B线数量和胸膜线特征与ILD严重程度相关，见图4。

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注：A.结缔组织病相关间质性肺疾病(ILD)；B.轻度ILD的胸膜线；C.重度弥漫性肺间质纤维化的胸膜下间质呈典型颗粒状表现。
图4 间质性肺疾病及肺间质纤维化超声表现

3. 4 气胸超声诊断气胸指胸膜腔异常气体填充[47]

超声征象及诊断建议:
(1) 胸膜后方彗星尾征、B线及肺实变，以及胸膜滑动征、胸膜搏动征、海岸征均为排除诊断气胸的超声征象[48-49]，见图5A。
(2) 肺点征和平流层征为气胸的特异性征象。肺点征提示局限性气胸，患侧气胸未完全将胸膜分离;单肺完全显示平流层征及胸膜无滑动(无肺点征)提示患侧气胸完全包裹肺组织，两层胸膜完全分离，见图5B。(3)肺超声可定位引导穿刺，发现肺点征时，无胸膜滑动征的一侧(气胸侧)为穿刺安全区;当单侧肺为完全平流层征时(该侧均为安全区)，选择高位进行穿刺引流[20]。

(4)肺超声无法对气胸定量评估，仅能测量气胸在胸壁的投射范围，但无法确定其深度。

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注：A.M型超声示心电图Ｒ波后胸膜同频搏动，可排除气胸；B.气胸在M型超声显示为平流层征。
图5 气胸超声表现
3. 5 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)超声诊断COPD是一种以小气道慢性病变为基础，以肺残气量增加、肺总量增加为特点的持续性气流受限的慢性疾病。COPD急性加重期可出现喘憋、咳嗽、呼吸困难等临床表现。

超声征象及诊断建议:
(1) A线。COPD以肺气肿为主要病理特点，无渗出性病变，双肺以A线为主。与健康肺的区别在于，COPD患者由于肺容量过度膨胀和潮气量减低，其肺—肝(或肺—脾)交界区较健康人位置更低，其胸膜滑动征、窗帘征和膈肌移动度较健康人更弱[50]。

(2) B线或肺实变: 肺部感染是COPD急性加重期主要诱发因素，可见局部B线或肺实变[51]，见图6。

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