内分泌疾病的围术期评估与处理

糖糖不次糖 · 发表于 2024-8-13 00:50:41

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-8-13 00:53 编辑

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✦摘要

内分泌疾病的术前评估是术前评估中重要但易被忽视的部分。合并有糖尿病、甲状腺疾病和下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的患者非常常见，需要特别评估内分泌疾病因素以降低围手术期风险。对于糖尿病患者，围手术期血糖控制与术后结局的相关性最强。术前评估应包括术前调整胰岛素和非胰岛素糖尿病药物的建议。根据糖尿病的类型、胰岛素的类型以及患者的高血糖或低血糖倾向，推荐不同的术前药物。一般来说，除了未经治疗的甲状腺功能亢进症或严重的甲状腺功能减退症，一般的甲状腺功能障碍的患者可以安全地接受手术。已知原发性或继发性肾上腺皮质功能不全的患者需要补充糖皮质激素，以防止围手术期肾上腺危象。但是支持对接受长期糖皮质激素治疗的患者使用大剂量补充糖皮质激素的证据很少。我们讨论了一种基于正在进行或近期皮质类固醇治疗的剂量和持续时间来治疗这些患者的方法；与术前评估的其他组成部分一样，主要目标是在手术前识别和评估内分泌问题的严重程度，以便外科医生、麻醉医生和内科专业人员可以相应地优化对疾病的管理。

文章重点Highlight

与术前HbA1c相比，围手术期血糖水平与手术并发症发生率的相关性更强。
根据糖尿病类型、胰岛素类型和患者高血糖或低血糖的倾向，术前胰岛素给药的建议不同。
对于甲状腺疾病，仅需对未治疗的甲亢或严重甲减患者调整手术方案。
是否需要使用应激剂量的皮质类固醇取决于手术的侵入性、皮质类固醇暴露的剂量和持续时间，以及需要进一步检测下丘脑-垂体-肾上腺轴。

在本系列关于术前评估和围手术期护理的这一部分，我们将重点介绍影响手术患者的最常见内分泌问题:糖尿病、甲状腺疾病以及应激剂量皮质类固醇对实际或潜在下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴抑制患者的作用。选择这些主题是因为它们可能是内科医生在围手术期环境中最常遇到的内分泌问题。

✦糖尿病患者的围手术期处理

糖尿病与围手术期风险

与外科手术相关的生理变化包括儿茶酚胺、皮质醇和炎性细胞因子的上调，其随后降低胰岛素敏感性并增加胰高血糖素和生长激素的分泌。在胰岛素抵抗的患者中，这些激素变化增强。这一过程导致分解代谢状态的变化，其中代谢产物生成、糖原分解、脂解、蛋白水解和酮生成上调，导致严重胰岛素缺乏患者出现高血糖症和潜在的酮症酸中毒，这些生理变化导致糖尿病患者围手术期发病率和死亡率增加。糖尿病患者也更可能患有影响围手术期并发症风险的相关疾病，包括心血管疾病、高血压、肾病、脑血管疾病、自主神经病变和肥胖。

与痛手术的非糖尿病患者相比，糖尿病患者在非心脏手术后短期（21天）和长期（7年）的术后死亡率均较高，分别为3.5% vs 0%和37.2% vs 15%。大多数死亡归因于心血管疾病。最近一项对1050多万例接受重大非心脏手术的患者进行的回顾性研究报告中显示：与非糖尿病患者相比未控制糖尿病患者发生重大不良心血管或脑血管事件的风险增加，相对风险为1.41（95% CI，1.38 - 1.43）。有趣的是，在这个大型研究人群中，糖尿病控制良好的患者发生主要不良心血管或脑血管事件的风险并没有增加。其他研究发现，与没有糖尿病诊断的患者相比，糖尿病患者更容易发生术后呼吸道感染、手术部位感染、尿路感染、急性肾损伤，重症监护室入院，并增加住院时间。

糖尿病的术前筛查

美国预防服务工作组建议对40至70岁的超重或肥胖成年人进行糖尿病筛查，如果数值正常，则每3年复查一次。同样，美国糖尿病协会（ADA）建议对有其他风险因素的超重成年人进行筛查，包括心血管疾病史，高血压，高脂血症，多囊卵巢综合征，或妊娠期糖尿病，一级亲属患有糖尿病，或高风险种族或民族：例如非洲裔美国人，拉丁美洲人，美洲原住民或亚洲人。尽管这些建议并非针对接受手术的患者，但如果这些患者在过去3年内未接受过筛查，则应该在术前进行相应检查。糖尿病前期患者则应每年筛查一次。最近的一项系统综述得出结论，没有足够的证据支持在接受择期非心脏手术的健康患者中进行常规术前血糖或HbA1c检测，因为检测并不能降低围手术期的术后死亡率或发病率。然而作者指出，接受关节置换或血管手术的患者接受术前血糖或HbA1c检测是合理的，因为在这些特定的群体中，术前HbA1c值升高与感染、心脏并发症的发生率相关。由于手术患者中未确诊的糖尿病数量很高，根据美国预防服务工作组或ADA指南，建议对所有符合筛查条件的患者以及所有计划接受重大骨科关节置换术或血管手术的患者进行空腹血糖或HbA1c检测。

糖尿病患者的术前检查

在糖尿病患者中，如果在过去3个月内无HbA1c相关结果，则应该检测HbA1c水平以评估血糖控制情况。然而，术前HbA1c水平与围手术期风险之间是否存在关联尚不清楚。围手术期血糖水平（手术当天至术后第3天）与手术并发症发生率的相关性比术前HbA1c更强。关于围手术期的血糖管理目标将在随后进行更详细的讨论。

据报道，果糖胺与围手术期风险的相关性比HbA1c更密切。果糖胺是糖化蛋白的一种指标，反映了前2至3周（而不是2至3个月）的血清葡萄糖水平。在接受全关节置换术的糖尿病患者中，果糖胺水平升高（>0.292 mmol/L），但HbA 1c水平不升高，与术后深部组织感染、二次手术的风险显著较高相关。特别是HbA1c结果可能测量不准确的患者（例如，贫血、镰状细胞病或特征、无脾或脾肿大患者），或者患者最近在过去几周内改变了糖尿病药物治疗方案，并且血清果糖胺测试的成本通常低于HbA1c的成本。

没有明确的证据表明术前的HbA1c临界值。一项对接受关节置换的退伍军人的回顾性研究发现，与非糖尿病人群相比，因HbA1c水平升高超过8%而推迟手术可降低并发症发生率。我们认为，如果可以强化糖尿病治疗方案并改善围手术期血糖控制，对于HbA1c水平升高超过8.0%的患者，可以推迟择期手术。同时，我们还建议推迟糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态或血糖水平高于300 mg/dL的择期手术。

糖尿病患者接受高危手术时，应采用血清肌酐浓度评估肾功能。根据美国心脏病学会/美国心脏协会指南对心血管风险进行全面评估，如本系列以前的文章所述，在这一人群中也很重要。

术前碳水化合物负荷

术前碳水化合物饮料越来越多地被纳入加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）方案，因为已证明术前碳水化合物饮料可以预防脱水并改善术后健康和胰岛素抵抗。然而绝大多数关于术前碳水化合物负荷的研究都排除了糖尿病患者。如果碳水化合物负荷导致术前高血糖，则可能对糖尿病患者有害。此外，1型糖尿病患者是胰岛素缺乏而不是胰岛素抵抗，碳水化合物负荷不太可能对其有益。鉴于现阶段缺乏证据，目前不建议糖尿病患者使用碳水化合物负荷。

非胰岛素性糖尿病药物的术前处理

围手术期需要调整非胰岛素降糖药物治疗方案，以尽量减少患者空腹时发生低血糖的风险。一般而言，这些药物应在手术当天早晨开始停用，并可在出院时或患者恢复正常饮食时重新开始使用（表1）。该建议适用于二甲双胍、胰高血糖素样肽-1激动剂、磺脲类药物和噻唑烷二酮类药物。我们通常在围手术期用胰岛素控制血糖，直到患者恢复正常饮食模式。

表1.非胰岛素性糖尿病药物治疗的围手术期处理
药物（范例）	手术当日	注释
α-葡萄糖苷酶抑制（阿卡波糖、米格列醇）	停用	v 作用机制是减少肠道葡萄糖吸收;空腹状态下无作用 v 恢复正常饮食时恢复
二肽基肽酶-4抑制（西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀）	服用	v 由于葡萄糖依赖性机制导致的低血糖风险较低
胰高血糖素样肽-1激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、阿必鲁肽、度乐肽、Semaglutide）	停用	v 胃动力缓慢，可能延迟术后胃肠道功能恢复 v 低血糖风险 v 恢复正常饮食后恢复
美格列奈（瑞格列奈、那格列奈）	停用	v 低血糖风险 v 恢复正常饮食后恢复
二甲双胍	停用/服用	v 如果不担心肾功能不全或肾毒性（静脉注射造影剂等）则可以使用 v 恢复正常饮食后重新开始 v 如果患者血流动力学不稳定或脱水，或由于乳酸酸中毒风险增加而处于肾功能不全状态，则不要开始服用
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（卡格列净、恩格列净、达格列净、厄图格列净	停用	v 术前3天暂停（厄托格列净为4天），以避免糖尿病酮症酸中毒的风险 v 恢复正常饮食后重新开始 v 如果患者在大手术当天早晨服用，监测酮症，考虑围手术期胰岛素和葡萄糖治疗
磺酰脲类（氯磺丙脲、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、格列本脲、妥拉磺脲）	停用	v 降血糖作用可延长 v 恢复正常饮食后恢复
噻唑烷二酮类（吡格列酮、罗格列酮）	停用	v 恢复正常饮食时恢复 v 如果患者术后出现血流动力学不稳定、心力衰竭或肝功能障碍，继续停用 v 与血管内容量增加相关

指南曾经建议在手术前一天停用二甲双胍。然而最近的指南建议一旦开始禁食就停止二甲双胍，一旦患者正常饮食就重新开始。一项Meta分析在超过70,000患者-年的二甲双胍使用中未发现任何乳酸酸中毒病例。因此，在无肾功能不全或预期暴露于肾毒性药物（如静脉造影剂）的患者中，即使在手术当天早晨也没有必要停用二甲双胍，尤其是如果基础血糖控制不佳的患者。

钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（Sodium-glucose cotransporter-2, SGLT-2）抑制剂应在手术前停用3天，以避免糖尿病酮症酸中毒的风险。糖尿病酮症酸中毒是SGLT-2抑制剂的罕见不良反应，并可能由手术引起。与SGLT-2抑制剂相关的糖尿病酮症酸中毒常见于血糖正常的情况下，因此可能延迟诊断或漏诊。由于SGLT-2抑制剂的平均半衰期约为12.5小时，因此在大手术前停用这些药物3天，以确保药物不再具有代谢作用。美国食品和药物管理局于2020年3月更新了SGLT-2抑制剂处方信息，建议卡格列净、达格列净、恩格列净术前停用至少3天，厄托格列净手术前至少停用4天。一旦恢复正常口服摄入且手术的急性期反应消退，可重新开始使用SGLT-2。这些药物主要用于减少长期糖尿病与心血管并发症，因此在术后，特别是在大手术之后，并不需要立即恢复。

二肽基肽酶-4抑制剂可在整个围手术期安全持续使用。在一项针对在家服用口服糖尿病药物或低剂量胰岛素方案的内科和外科患者进行的研究中发现，接受西格列汀治疗的住院患者的血糖控制与接受基础餐时胰岛素方案治疗的患者相似，且未增加低血糖事件。

如果患者在择期手术当天早上意外服用口服降糖药，手术不需要推迟，除非是在大手术前服用SGLT-2抑制剂或磺酰脲类药物。如果在大手术前使用SGLT-2抑制剂，则应监测患者的酮体，直至手术的生理应激消退或末次给药后约72小时。如果在手术前使用磺酰脲类药物，则应密切监测患者的低血糖。

术前胰岛素管理

在术前评估期间，重要的是要查看患者的家庭胰岛素方案和最近的空腹血糖测量结果，以便提供关于手术前一天和手术当天早上应该服用的胰岛素剂量的指导。根据糖尿病的类型、胰岛素治疗方案和患者低血糖的易感性，推荐不同用药方案。

I型糖尿病患者的胰岛素管理

对于I型糖尿病患者（表2），重要的是不要停止长效基础胰岛素，而应在手术前一天和手术当天给予正常的基础胰岛素剂量以防止酮症酸中毒的发生。如果认为某些患者基础胰岛素剂量过高，可以不给予全剂量基础胰岛素，如频繁发生低血糖的患者，特别是夜间或清晨低血糖，夜间血糖急剧下降超过40 mg/dL，或基础胰岛素占每日胰岛素总剂量的60%以上，则可能是基础胰岛素过高。营养不良或肝肾功能不全的患者在空腹时发生低血糖的风险也会增加。在这些情况下，当患者在手术前一天晚上或手术当天早上服用基础胰岛素，都建议将长效胰岛素减少50%。术前血糖水平目标值为100至180 mg/dL。

表2. I型糖尿病患者术前胰岛素管理
胰岛素种类	手术前一天晚上	手术日早上
长效胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）	正常剂量（如果患者易发生低血糖，则考虑50%剂量）	正常剂量（如果患者易于发生低血糖，则考虑50%剂量）
中效胰岛素（中性鱼精蛋白）	75%-80% 剂量	50%剂量（如果空腹血糖水平<120 mg/dL，则考虑暂停）
常规人胰岛素、速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、赖谷胰岛素）	常规剂量	停用
胰岛素泵	常规剂量	60%-80%正常基础率，保留短效

中效胰岛素应在手术当天减少50%，因为它为午餐提供了用餐时间，而手术当天通常会忽略午餐。大多数患者应在手术前一天给予完整的中效胰岛素晚间剂量，而对于易发生低血糖的患者，可给予70%至80%的晚间剂量。

手术当天患者禁食时应停用短效胰岛素和速效胰岛素类似物；如果患者正常饮食，手术前一天则不需要调整。临床特征与I型糖尿病患者相似的患者应按I型糖尿病治疗，包括有严重高血糖或酮症酸中毒、复发性低血糖发作或胰腺切除术后糖尿病病史的患者。

同样，患有囊性纤维化相关糖尿病的空腹高血糖症并正在接受基础-餐时胰岛素方案的患者应在围手术期接受常规基础剂量，并在开始经口喂养时立即恢复餐时胰岛素，以避免餐后高血糖症的不利影响。

II型糖尿病患者的胰岛素管理

对于II型糖尿病患者，长效基础胰岛素剂量应减少到何种程度并不明确。这些患者往往有残余的胰岛素产生，因此不容易发生酮症酸中毒。所以可以在患者空腹时减少基础胰岛素剂量，剂量建议根据患者是否在晚上或早上服用长效胰岛素而有所不同。

一项对接受门诊手术的II型糖尿病患者进行的研究发现，每天晚上使用一次基础胰岛素的患者最有可能在手术当天达到目标血糖水平。另一项研究支持除血糖值大于150 mg/dL的患者外使用80%的晚间剂量，相比于使用全部夜间剂量的患者，服用80%的晚间剂量的患者发生术前高血糖的情况较少。门诊麻醉学会建议除非患者有夜间或早晨低血糖症病史外，其余患者均应在在手术前一天晚上使用常规长效胰岛素剂量。ADA建议在手术前一天晚上使用全部的长效胰岛素剂量并且在手术日早上使用60%至80%的长效胰岛素剂量。

在我们医院，如果担心患者发生夜间或晨起低血糖，建议将夜间长效基础胰岛素剂量减少50%，特别是基础胰岛素超过每日胰岛素总剂量的60%的患者。我们建议大多数患者将任何长效早晨基础胰岛素剂量减少50%（表3）。

表3. II型糖尿病患者术前胰岛素管理
胰岛素种类	手术前一天晚上	手术日早上
长效胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）	75%-80%剂量（如果患者有空腹高血糖症病史，则考虑正常剂量的全部剂量，如果患者易于发生低血糖症，则考虑50%剂量）	50%剂量
中效胰岛素（中性鱼精蛋白）	75%-80% 剂量	50%剂量（如果空腹血糖水平<120 mg/dL，则考虑暂停）
常规人胰岛素、速效胰岛素类似（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、赖谷胰岛素）	常规剂量	停用
胰岛素泵	常规剂量	60%-80%正常基础率，保留短效

对于中效胰岛素（NPH），II型糖尿病患者应使用75%至80%的夜间剂量和50%的早晨剂量。如果早晨空腹血糖水平低于120 mg/dL，应暂停NPH早晨剂量。

如果患者正在服用中效和短效胰岛素的固定组合（例如，NPH/常规）空腹血糖水平超过150 mg/dL，则可以在手术当天早晨服用50%的预混胰岛素；否则应暂停早晨给药。

胰岛素泵

关于围手术期使用胰岛素泵的证据非常有限。对于I型糖尿病患者，不应调整基础剂量。对于II型糖尿病患者，从手术当天早上开始，基础剂量可降至正常剂量的60%至80%。除非预期手术时间小于2小时且恢复迅速，否则我们建议停用胰岛素泵，并在术中开始静脉输注胰岛素。胰岛素泵需要放置在术野之外的位置，但必须保证麻醉医师在手术期间可以接触到胰岛素泵。

术后，我们建议让住院糖尿病团队协助管理胰岛素泵，或者在患者住院期间改用皮下多剂量注射方案。如果患者的精神状态令人满意，并且对胰岛素泵的使用有很好的理解，则允许患者在术后自行管理胰岛素泵。在这种情况下，我们将为患者监测毛细血管血糖数据和膳食中的碳水化合物含量，以便计算注射量。输入胰岛素泵和大剂量输注的数据应由护理人员监督，糖尿病咨询团队应每日查看胰岛素泵设置。

动态血糖监测仪和闭环算法在围手术期环境中的可靠性仍然需要更多的研究来证实。因此，对于使用传感器增强胰岛素泵或闭环胰岛素输注系统的患者，我们建议在手动模式下使用胰岛素泵并输入毛细血管血糖数据，而不是依赖传感器。

围术期血糖目标值

围手术期高血糖与患者在医院和重症监护室的住院时间延长、伤口感染和心肌梗死的增加有关。心脏手术患者术中高血糖增加了术后死亡以及肺和肾并发症的风险。平均血糖水平每增加20 mg/dL，不良事件的风险增加30%。

一项纳入超过11,000例接受择期结肠、直肠和减肥手术的患者的回顾性队列研究指出，应重点关注手术当天和术后第1天和第2天的血糖水平。血糖水平高于180 mg/dL的患者感染、死亡、再次手术干预和吻合口失败的风险增加。血糖控制水平越好，不良事件发生率越低，血糖水平低于130 mg/dL的患者不良事件发生率最低。术后第1天和第2天发生高血糖的患者感染率高于术中发生高血糖的患者，这说明了术后早期血糖控制的重要性。

有趣的是，非糖尿病患者的围手术期高血糖症反复被发现比糖尿病患者的高血糖症具有更差的结局。这种结果可能是由于较大的手术刺激或疾病严重程度导致非糖尿病患者出现高血糖。在各血糖水平下，糖尿病患者比非糖尿病患者更可能接受胰岛素治疗，这也可能有助于改善预后。

ADA建议围手术期的目标血糖控制为80至180 mg/dL。尚未发现更严格的血糖控制可改善结局，反而可能导致低血糖增加。ADA建议患者空腹时至少每4至6小时监测一次血糖水平，进食患者应在餐前监测。如果患者正在接受静脉注射胰岛素，则需要更频繁地监测，范围从每30分钟监测一次到每2小时监测一次。

基础追加胰岛素给药与滑动量表给药

对于空腹患者，基础胰岛素加补充校正量表优于单独使用滑动量表注射胰岛素。对于正在进食的患者，建议在进餐时使用基础胰岛素加短效胰岛素和纠正胰岛素方案。基础餐时方案与单独使用滑动标度方案相比，可改善血糖控制并降低围手术期并发症发生率。且应在餐前立即检查床旁血糖水平，如果口服摄入量不足或不确定，在进食后给予餐时胰岛素可能更安全，以弥补摄入的碳水化合物量。

最近一项针对住院患者的研究比较了70/30预混NPH/常规复方胰岛素与基础-餐时胰岛素方案。两组之间的血糖控制相当，但预混胰岛素组的低血糖增加。因此，预混胰岛素不推荐用于住院患者。

接受持续肠内或肠外营养的患者应每4至6小时使用短效胰岛素以纠正高血糖。在重症监护患者中，首选方式是静脉输注胰岛素，因为它们最能实现目标血糖。胰岛素输注剂量调整应该基于经过验证的书面或计算机化方案。

低血糖

理想情况下，应该把接受择期手术的糖尿病患者的手术安排在当天早些时候，以降低低血糖和长期禁食的其他不良代谢影响的风险。如果患者在术前禁食期间发生低血糖，应使用葡萄糖片或葡萄糖凝胶。手术前2小时可以服用透明液体（包括无果肉的果汁）。

术后糖尿病患者发生低血糖的风险增加有多种原因。比如他们在手术当天禁食，并在此后几天可能没有或减少口服摄入，也可能因术后恶心，呕吐和便秘而进一步减少经口进食。一旦一过性高血糖（与手术应激、应激剂量皮质类固醇或术前用于预防恶心和呕吐的地塞米松有关）消退，可能需要减少基础胰岛素剂量。低血糖的症状可能被麻醉和镇痛药物的镇静作用掩盖。根据住院糖尿病管理指南，当血糖值为70 mg/dL或更低时，应重新评估患者当前的胰岛素治疗方案。大多数严重的低血糖（血糖水平<40 mg/dL）发作之前都有低血糖（血糖水平<70 mg/dL）发作。我们建议采用更积极的方法来降低低血糖的风险，并通常调整胰岛素方案，使血糖水平达到100-180 mg/dL的范围。

✦甲状腺疾病的围手术期处理

甲状腺疾病筛查

无甲状腺疾病史的无症状患者不需要进行甲状腺功能障碍的常规术前筛查。然而，对于有症状或体格检查结果提示甲状腺功能障碍的患者，应测定促甲状腺激素水平，作为术前评估的一部分。

对已知甲状腺疾病患者的评估

在已知患有甲状腺疾病并正在接受治疗的患者中，应在术前评估甲状腺功能，除非在过去3至6个月内有记录表明甲状腺功能正常。在患有甲状腺肿的患者中，应仔细评估气道，包括用影像学检查，这对于评估气道受损的风险非常重要。在这些情况下，建议与围手术期护理团队进行沟通，以便设计适当的计划来安全地保护气道。

甲状腺功能减退症的围手术期并发症

未经治疗的甲状腺功能减退症患者的围手术期风险因甲状腺功能障碍的程度而异，最常见于重度甲状腺功能减退症患者。甲状腺功能减退症患者的潜在围手术期并发症几乎涉及每个器官系统，包括促发性粘液水肿昏迷和心脏或呼吸系统损害。重度甲状腺功能减退患者发生多种心血管并发症的风险增加，包括心输出量减少（30%-50%）、术中低血压、冠状动脉事件、心动过缓、心律失常和QT间期延长，导致室性心动过速和尖端扭转型室性心动过速。呼吸系统并发症包括缺氧和高碳酸呼吸驱动、呼吸肌无力和阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率增加。其他问题包括喉粘液水肿、巨舌症及对麻醉剂敏感导致的气道困难。甲状腺功能减退症患者术后易于发生肠梗阻、神经精神系统并发症、凝血障碍和伤口愈合受损。粘液水肿昏迷是以精神状态改变、低血压、心动过缓、体温过低和代谢紊乱为特征的严重甲状腺功能减退症的一种罕见而可怕的并发症，可通过手术引起，死亡率高达80%。

甲状腺功能减退症什么时候应该推迟手术？

在这篇综述中，我们将甲状腺功能减退症分为轻度（亚临床甲状腺功能减退症）、中度（促甲状腺激素水平升高和总甲状腺素水平轻度降低）和重度（粘液水肿昏迷，严重症状，或游离甲状腺素水平<0.5 ng/dL）以确定围手术期护理策略。未接受治疗或治疗不充分的轻度/亚临床甲状腺功能减退症患者可以安全地接受手术，不用推迟手术。对于中度甲状腺功能减退症患者的择期手术时机尚无共识。在一项对接受非心脏手术患者的回顾性队列研究中，未接受治疗的中度甲状腺功能减退症患者、接受治疗的甲状腺功能减退症患者或甲状腺功能正常患者的死亡率、伤口或心血管结局无差异。因此在轻度至中度甲状腺功能减退症患者中，不良结局不太可能发生，推迟择期手术可能是不必要的。

然而，严重甲状腺功能减退症患者的围手术期风险大大增加，择期手术应推迟直到接受有效治疗。如果需要紧急手术，应立即开始激素替代治疗，静脉注射左旋甲状腺素，负荷剂量为200至500 mg，随后维持剂量为每天50至100 mg。如果担心发生粘液水肿昏迷，应同时静脉注射碘甲状腺原氨酸，并应强烈考虑检查是否合并肾上腺功能不全。术前开始甲状腺激素替代治疗的唯一例外可能是需要紧急心脏血运重建的患者，因为甲状腺激素替代治疗可能会加重心脏缺血。

围手术期甲状腺激素管理

在临床上甲状腺功能正常的甲状腺功能减退症患者中，可以在术后安全地暂停几次甲状腺激素补充剂，直到患者能够口服药物。左旋甲状腺素的半衰期为7天，因此，只有在5 - 7次口服剂量遗漏后，才应开始静脉注射左旋甲状腺素进行胃肠外补充。静脉注射剂量应为每日口服剂量的60%至80%。

甲状腺功能亢进症的围手术期并发症

由于甲状腺激素的广泛影响，甲状腺功能亢进症的围手术期风险还涉及多个器官系统。特别值得关注的是继发于高动力循环状态的心血管并发症。血管舒张、全身血管阻力降低以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的改变导致的水钠潴留，从而导致心输出量增加50%至300%，这些因素使患者易患高输出量心力衰竭，心肌缺血的症状可能会加速或恶化。在10%至20%的显性甲状腺功能亢进和亚临床甲状腺功能亢进患者中，房颤发生率增加。

其他并发症与严重甲亢相关的分解代谢状态有关。其中厌食症伴营养不良和低白蛋白血症、高热、低钠血症、高钙血症和肌病伴全身性和呼吸肌无力都是增加手术风险的全身效应。

甲状腺毒症患者最大的围手术期风险是甲状腺危象，这是一种罕见但危及生命的甲状腺功能亢进症表现，其特征是高热、心动过速和精神状态改变，并最终可能导致心血管衰竭和死亡。甲状腺危象通常发生在手术期间或手术后的几个小时内。临床表现可能难以与恶性高热、5-羟色胺综合征、抗精神病药恶性综合征或嗜铬细胞瘤危象鉴别。

什么时候应该推迟甲状腺功能亢进症的手术？

亚临床甲状腺功能亢进症（无症状且游离甲状腺素正常）患者可以进行手术。鉴于显著的围手术期风险，显性甲状腺功能亢进症患者的择期手术应延迟至甲状腺功能正常。对于已治疗的甲状腺功能亢进症，围手术期应继续药物治疗。如果时间允许甲状腺功能亢进患者可以考虑围手术期使用β受体阻滞剂，并最好在非心脏手术前至少7天开始。或者麻醉医师可以根据需要在术中使用短效β受体阻滞剂。

甲状腺功能亢进症的急诊手术治疗

需要紧急抢救或急诊手术的重度甲状腺功能亢进症患者需要使用侵入性心血管监测器械进行密切的围手术期监测。术前应给予β受体阻滞剂、抗甲状腺药物和可能的皮质类固醇。优选的β-受体阻滞剂包括普萘洛尔(可在手术期间静脉注射，具有抑制向活性甲状腺激素转化的额外益处)或艾司洛尔滴剂(由于其作用短暂，可用于快速滴定)。口服或直肠给予抗甲状腺药物，特别是硫代酰胺类（甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶）可减少甲状腺激素的合成。当迫切需要快速稳定甲状腺毒症时，应在硫代乙酰胺给药后1小时给予碘剂，以阻断碘的有机化并减少甲状腺激素的合成。此外，应给予应激剂量的糖皮质激素，以解决肾上腺储备不足，并防止甲状腺素转化为三碘甲状腺原氨酸。标准方案是手术当天每8小时静脉注射100 mg氢化可的松，3天内逐渐减少。

肾上腺功能不全患者围手术期的管理：应激剂量皮质类固醇

在接受皮质类固醇长期治疗的患者中，由于HPA轴的抑制，可能会发生继发性肾上腺功能不全。在1949年首次发表文献报道皮质类固醇有助于治疗类风湿性关节炎后不久发表了两份病例报告，描述了在停止皮质类固醇后不久手术后死亡的患者。围手术期应激剂量皮质类固醇一直是实践的标准，尽管仍然缺乏支持这种实践的证据。

早期的建议是基于对生理压力下皮质醇分泌量以及持续时间的错误评估。我们现在知道，手术后皮质醇分泌很少超过200 mg/d，通常是微创手术的三分之一到四分之一。

关于围手术期谁需要补充应激剂量的皮质类固醇治疗仍有许多未解之谜。一个是患者在停止皮质类固醇后恢复足够的HPA功能的速度。一项评估使用皮质类固醇后肾上腺功能不全发生率的meta分析发现，大量患者在停用皮质类固醇后6个月仍存在肾上腺功能不全。目前尚不清楚何种剂量的局部、吸入或注射皮质类固醇会导致HPA抑制，但剂量越高、持续时间越长，风险越大。我们也不确定促肾上腺皮质激素刺激试验结果异常的患者是否需要使用补充皮质类固醇。最后，由于术前频繁使用地塞米松预防恶心和呕吐，而是否需要额外的皮质类固醇剂量尚不清楚。

现在没有关于未接受应激剂量糖皮质激素治疗的患者围手术期低血压的发生和抢救性糖皮质激素和液体的需要的良好数据。目前还没有一个有组织的群体努力来收集这些数据，可能是因为围手术期补充的使用是如此的成熟和/或因为频繁使用地塞米松预防恶心和呕吐而导致未使用的患者过少。相反，也没有证据表明使用当前剂量建议的围手术期补充会导致伤口愈合受损，感染风险增加，临床显著的高血糖症或其他并发症，尽管它们在生物学上都是合理的。补充糖皮质激素是围术期常见的操作，因为我们担心术后肾上腺功能不全的后果，即使它是罕见的，但是比应用短期皮质类固醇的风险更大。

我们的围手术期皮质类固醇的一般方法，类似于其他以前发表的方法，如下。

谁不需要补充皮质类固醇？

以下情况不需要任何额外的围手术期皮质类固醇，因为不太可能抑制HPA轴：

❖ 服用皮质类固醇少于3周

❖ 每天服用少于5 mg泼尼松当量的患者（假设他们之前没有服用更高剂量）

❖ 接受浅表手术（例如白内障摘除术、活检、牙科手术）的患者

什么时候推荐补充皮质类固醇而不进行额外的检查？

建议以下患者在围手术期补充皮质类固醇：

❖ 垂体功能减退导致原发性肾上腺功能不全或继发性肾上腺功能不全的患者

❖ 皮质类固醇暴露继发临床库欣综合征的患者

❖ 在过去3个月内，每日口服皮质类固醇剂量≥ 5 mg泼尼松超过3周的患者

❖ 接受高剂量吸入糖皮质激素治疗的患者（倍氯米松1.5 mg/天;氟替卡松>8 mg/kg/天）

哪些人需要做额外的检查？

不符合上述类别之一的择期手术患者可能会从额外的检查中获益，以评估HPA轴抑制。本指南包括目前未服用皮质类固醇但曾暴露于皮质类固醇的患者（5 mg泼尼松至少3周）。我们还建议对任何接触过大剂量局部糖皮质激素治疗（如丙酸氯倍他索，倍他米松）或多次皮质类固醇注射的人进行进一步检测。我们建议首先在上午8点检查早晨皮质醇水平，至少在最后一剂糖皮质激素后24小时。根据早晨皮质醇结果，可能需要进行促肾上腺皮质激素刺激试验（表4）。

表4.晨起皮质醇和促皮质激素刺激试验
检查	建议
晨促肾上腺皮质激素试验皮质醇（上午8点，末次皮质类固醇给药后至少24小时） <5 mg/dL 5-10 mg/dL >10 mg/dL	给予补充皮质类固醇考虑促肾上腺皮质激素刺激试验与经验性补充皮质类固醇无需补充皮质类固醇
促肾上腺皮质激素兴奋试验皮质醇（给予250 mg促肾上腺皮质激素后30-60分钟） <18 mg/dL 18 mg/dL	给予补充皮质类固醇无需补充皮质类固醇

紧急抢救或急诊手术不应因进行测试而延迟手术，在这种情况下，我们建议根据皮质类固醇暴露的剂量和持续时间以及HPA轴抑制的可能性进行临床判断。

应激剂量的皮质类固醇给药

不同的手术导致皮质醇产生不同的增加，因此所需皮质类固醇补充量取决于手术类型。关于补充皮质类固醇量的建议不是基于随机对照试验数据，而是基于生理数据的专家意见。在我们的机构，我们通常给予补充皮质类固醇，如表5所示。

表5.围手术期补充皮质类固醇
手术类型	举例	皮质类固醇推荐剂量
表浅手术	口腔科手术组织活检	无需补充皮质类固醇
小手术	腹股沟疝修补术手部手术	切皮前静脉注射25 mg氢化可的松
中手术	子宫切除术全关节置换术	切皮前静脉注射氢化可的松50 mg 然后每8 h 25 mg，持续1-2 d
大手术	心脏搭桥术创伤手术长时长手术因手术延迟口服	切开前静脉注射氢化可的松100 mg 然后每8 h 50 mg，持续2-3 d

继发性肾上腺皮质功能不全患者具有正常的盐皮质激素功能，因此围手术期不需要氟氢可的松。即使对于不能口服任何药物的原发性肾上腺皮质功能不全患者，在足够的氢化可的松剂量和静脉输液的情况下，无需短期内使用氟氢可的松。

大多数指南建议患者每日服用常规剂量的皮质类固醇剂量，然后在手术开始前接受第一剂补充氢化可的松。虽然每天服用超过50 mg泼尼松或其等效物的患者已经获得了比内源性更多的外源性皮质类固醇，但对这些患者的建议仍然是每日服用常规剂量的皮质类固醇剂量。

未接受皮质类固醇补充治疗且发生了对常规术中或围手术期管理无反应的低血压的患者，应接受静脉注射100 mg氢化可的松，随后每6小时50 mg，持续至少24小时。

✦结论

在术前评估和术后管理期间需要特别考虑有内分泌问题的外科患者。初始评估应侧重于确定患者的当前状态，即糖尿病患者的血糖控制程度，甲状腺疾病患者的甲状腺功能，以及接受长期皮质类固醇治疗的患者的HPA轴抑制风险。该评估将指导随后的术中和术后管理。对于糖尿病患者，术中和术后血糖控制是手术结局的最重要决定因素。对于甲状腺疾病，仅需对未治疗的甲亢或严重甲减患者调整手术方案。对于接受长期皮质类固醇治疗的患者，是否需要应激剂量皮质类固醇取决于手术的侵入性、皮质类固醇暴露的剂量和持续时间以及根据需要进一步检测HPA轴。与术前医学评估的其他组成部分一样，主要目标是在手术前识别这些问题，以便外科医生，麻醉医师和内科医生可以相应地优化管理。

作者：颜亦可

审阅：赵珂蕾

编辑：杨文洁

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联系人：艾米尼

邮箱：[email protected]

新青年麻醉论坛·文献翻译团队

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[医学指南] 内分泌疾病的围术期评估与处理

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