心脏手术（on-pump）的麻醉配合

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以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰

心脏手术的麻醉，关键是保证心肌氧供和氧耗的平衡，这就要求我们维持血流动力学平稳，避免循环剧烈波动。在手术的关键节点，需要我们麻醉医生密切配合，今天我们来共同捋一捋。

01、患者入手术室

（1）心电监护：心电图（5导联）、脉搏血氧饱和度、无创血压；鼻导管或面罩吸氧。

(2) 动、静脉穿刺置管：常选择左桡动脉和右颈内静脉；一般选用三腔中心静脉导管，穿刺完成后行血气分析和ACT检查；颈内静脉穿刺置管可在麻醉诱导后进行。（注：压力传感器平心房水平，与腋前线齐平，换能器下可垫薄单）

(3) 入室后紧急情况的处理：①急性左心衰：立即面罩吸氧，头高位（﹥45°），迅速开放外周静脉和桡动脉（或足背、股动脉），静脉注射硝酸甘油10～50ug，然后持续泵注0.5～5.0ug/kg/min，皮下或肌肉注射吗啡5～10mg。同时伴有循环不稳定、低血压的病人，需泵注多巴胺/多巴酚丁胺，备肾上腺素。②心绞痛急性发作：立刻面罩吸氧，舌下含服硝酸酯类药物，迅速开放外周静脉，持续泵注硝酸甘油0.5～1.0ug/kg/min，肌肉注射吗啡5～10mg。（注：有哮喘病史者禁用吗啡）

02、麻醉诱导与维持

麻醉诱导：力求平稳，用药以阿片类药物为主，避免循环抑制，备血管活性药物去甲肾上腺素等。

常用方案：

咪达唑仑 0.05～0.1mg/kg

舒芬太尼0.5～0.8ug/kg

依托咪酯：0.2～0.3mg/kg

利多卡因 1mg/kg（最大剂量不超过50mg）

罗库溴铵1mg/kg或维库溴铵0.1～0.15mg/kg

麻醉维持：常用舒芬太尼或瑞芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵等持续静脉泵注，切皮和劈胸骨前各追加舒芬太尼10～20ug。也可加用右美托咪定0.5～1.0ug/kg/h持续至主动脉开放。

03、体外循环建立与麻醉配合

（1）劈胸骨时停呼吸，防止胸膜破裂。

（2）肝素化：打开心包后经颈内静脉注入肝素3mg/kg，5min后测ACT，主动脉插管ACT > 300秒，体外循环ACT > 480秒。（注：1支肝素12500IU=100mg）体外转流﹥2小时，应复查ACT，酌情追加肝素量。

（3）主动脉插管时，收缩压< 110mmHg，合并动脉粥样硬化严重的患者收缩压甚至要降得更低。在动静脉插管期间，由于容量丢失、心脏受压等因素，患者极易发生严重低血压、恶性心律失常等并发症，麻醉医生应密切关注患者的血流动力学情况。

（4）体外循环开始后停止静脉补液和机械通气，给予静态膨肺，保持平均气道压≤5cmH2O；体外循环期间丙泊酚、瑞芬太尼、肌松药继续泵注，可间断推注咪达唑仑和舒芬太尼来维持麻醉深度。由于药物分布容积扩大、体外循环机器管壁对药物的黏附作用、机体温度降低导致药物代谢减慢等各种因素的影响，麻醉药物的药代动力学无法按照常规方法进行计算，因此术中加强麻醉深度监测对于避免麻醉过浅和术中知晓极为重要。

（5）准备好可能用到的各种血管活性药物，比如多巴酚丁胺、硝酸甘油、肾上腺素、去甲肾上腺素等。

（6）主动脉开放前取头低位，膨肺进行左心排气；复查血气分析，确保酸碱平衡及电解质在正常范围内，血细胞比容大于20％；肛温恢复至35℃以上；压力换能器重新调零；各种监护仪工作正常。

（7）主动脉开放后一般心脏自动复跳。如出现室颤，应电击除颤，成人胸内心脏直接电击除颤功率为10～50J。如果复苏困难，请根据以下情况分析处理。

心跳无法自动恢复、无颤动，或仅有细颤，心肌疲软，提示心肌缺乏兴奋性和收缩性	纠正高钾和酸中毒
	肾上腺素10～50ug，促进心肌兴奋，使细颤转为粗颤，提高冠状动脉灌注，为防止冠状动脉过度收缩，可同时给予硝酸甘油50～100ug
	除颤：10～50J
粗颤，颤动有力，但不能恢复正常节律，或复跳后易室颤	纠正低钾和低镁
	利多卡因50～100mg
	保持平均灌注压不低于50～60mmHg，改善冠脉灌注
	再除颤：10～50J
顽固性室颤，多次电击室颤不消除	检查心脏，尤其是左室是否过度膨胀，左房引流是否畅通
	冠状动脉的灌注压是否合适，是否有气栓或损伤，冠状动脉旁路移植的桥血管是否畅通
	心肌温度是否合适
	心肌的缺血缺氧是否得到改善
	排除或纠正上述原因后，使用胺碘酮150mg
	再除颤：10～50J

（8）复跳后，维持HR 80～90次/分。

心动过速	室上性心动过速：加深麻醉，避免使用加快心率的麻醉药
	心肌兴奋性过高：利多卡因、硫酸镁
	顽固性室性心动过速：纠正电解质，给予硫酸镁、胺碘酮
心动过缓	心脏不膨胀：耐心等待
	心脏过度膨胀：加大腔静脉回流；静脉泵注多巴酚丁胺、硝酸甘油，试加用阿托品
	非窦性心律，房室传导阻滞：试用异丙肾上腺素，安装起搏器
	伴收缩乏力：在泵注多巴酚丁胺、硝酸甘油的基础上，加用肾上腺素、米力农
	肺动脉高压且心脏顺应性差：加用米力农，常用剂量：负荷量 25 ～ 50 µg/kg（10 min），维持量 0.25 ～ 0.50 µg/kg/min。

04、体外循环停机

停机条件：①循环功能稳定，HR 70～100bpm，MAP 60～80mmHg，无严重心律紊乱；②T﹥36℃；③术野无重要出血；④动脉血气分析、血电解质均在正常范围，血糖≤10mmol/L、Hct≥30%，血容量不足、预计失血较多者，备好红细胞、血浆及相应的血制品。

鱼精蛋白中和：中和前调整血压稍高，静脉注射地塞米松10mg，鱼精蛋白与肝素用量比为1:1，鱼精蛋白中加1.0g氯化钙。因鱼精蛋白可引起肺动脉收缩导致非心源性肺水肿、气道痉挛和外周血管扩张，应缓慢注射。一旦发生过敏反应，应立即停药，给予甲强龙40mg静脉注射，加大强心药的剂量，解痉，利尿，维持循环稳定，小剂量鱼精蛋白脱敏后，继续使用。如有循环衰竭，立即重建体外循环。缝合胸骨前复查ACT，与术前ACT值对照，如延长﹥50s，追加鱼精蛋白1mg/kg。

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