预激综合征的麻醉管理

孙明祥

预激综合征在临床上经常能够遇到，其麻醉管理所面临的主要问题是术中心律失常

       预激综合征，又称Wolff-Parkinson-White综合征（WPW syndrome）​、房室旁路传导综合征，是指在心房、心室之间存在异常的传导通道（旁路）​，致使心室肌的正常激动过程受到干扰，引起心室肌的提前激动（即所谓的“预激”​）​，其患病率约为0.01%～0.3%，男女比约为2：1，往往第一次发作多在20～40岁之间。
      预激综合征主要临床表现是心律失常。其中，80%为室上性心动过速，包括顺传型房室折返性心动过速及逆传型房室折返性心动过速，另20%为房颤或房扑。有的患者可终生无心动过速发作，有的呈现隐匿性发作，即在窦性心律时从不显示预激的征象，而在阵发性心动过速或刺激迷走神经时，或在应用盐酸异丙肾上腺素时，方有预激心电图的特征。室上性心动过速时心率可达120～200次/分，少数为快速房颤、心房扑动，快速心率可导致室颤而猝死。不管是全麻还是区域麻醉均能使隐匿的预激综合征显现出征象，有研究表明，麻醉期间心律失常的发生率高达61%。围手术期的恶心呕吐、低体温、交感神经阻滞、妊娠、气腹、喉镜检查、某些抗胆碱能药物、琥珀胆碱等都能加强房室旁路的传导及异位节律的产生。

麻醉管理
       1.实施麻醉的总体原则
          防止心脏冲动在正常途径和旁路传导之间已形成的平衡被破坏，避免发生急性快速型心律失常，避免诱发交感神经兴奋性增高的各种因素。
      2.术前准备
          必须详尽彻底地了解患者的心脏病病史，尤其要关注患者是否有心动过速、心悸、晕厥、呼吸困难、心绞痛、头晕等病史，对于年轻男性患者、存在多个旁路传导的以及短旁路不应期的，要警惕预激综合征的发生，因为常规的十二导未必能显示出预激的征象，这些病史也许是诊断预激综合征的唯一线索。术前充分镇静，缓解患者紧张焦虑的情绪，积极治疗合并的其他疾病，改善患者的内环境，减少术中心律失常的诱因。
     3.麻醉药物及方法的选择
      有文献报道区域阻滞麻醉能减少交感刺激，避免全麻时气管插管与拔管的刺激及肌松拮抗剂的不利影响而有利于预激综合征的患者。在麻醉药物中，大多数麻醉药物是安全的，但有些药物还是要慎用及避免。如：吸入麻醉药中，氟烷能增加心脏对儿茶酚胺的敏感性、易诱发心律失常，阿片类药中哌替啶易致心动过速，肌松药中绊库溴铵易致心动过速，阿曲库铵致组胺释放，琥珀胆碱致迷走张力增高，静脉麻醉药中氯胺酮有拟交感活性，止吐药中甲氧氯普胺致心动过速，这些药物在预激综合征中都需谨慎使用。阿托品及升压药中易致心动过速的药物都需尽量避免使用，但特别推荐使用去氧肾上腺素，因其具有减慢心率及抗心律失常作用。
        4.治疗
         有症状的患者都应进行射频消融治疗，其第一次治疗的成功率在90%～95%之间，第二次几乎达到100%。小部分患者需直视下行手术消融术，但现已少用。此时患者应在全麻体外循环下进行，其麻醉管理同其他心脏手术。治疗预激综合征的药物视心律失常的类型而异。顺传型房室折返性心动过速可用颈动脉窦按摩、Valsalva动作、腺苷、维拉帕米、普鲁卡因胺；逆传型房室折返性心动过速可选用普鲁卡因胺；房颤者可选用腆胺酮；不稳定的心律失常就需电复律甚至心肺复苏。
      5.术中管理
          单纯的预激综合征并不需要有创监测，只需按标准的监护模式。术中应维持良好的麻醉深度，避免麻醉过浅、缺氧及二氧化碳蓄积致交感神经兴奋引起继发性心动过速。