超声频道 | 超声引导下正中神经阻滞（三）

糖糖不次糖 · 发表于 2024-8-25 23:10:56

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-8-25 23:12 编辑

以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者王宁王子涵

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超声频道丨超声引导下正中神经阻滞（二）

4.超声引导下前臂中段正中神经阻滞

体位：患者取平卧位或坐位，患肢外展，充分暴露前臂，掌心向上（图10）。

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图10 前臂中段正中神经阻滞体位图

操作：使用高频线阵探头，超声探头置于前臂中段，垂直于尺骨和桡骨。在前臂中段，正中神经位于指浅屈肌和指深屈肌之间的筋膜层。如遇定位困难可在肘关节以上正中神经后向下滑动探头追踪。在前臂中段，超声下由浅入深可见皮肤皮下组织、桡侧腕屈肌与尺侧腕屈肌、指浅屈肌与指深屈肌，搏动尺动脉位于尺侧腕屈肌深面，正中神经呈高回声结构、位于指浅屈肌与指深屈肌之间（图11，图12）。获得目标超声图像后，平面内进针，针尖依次突破皮肤皮下组织、桡侧腕屈肌，到达指浅屈肌和指深屈肌之间正中神经附近，如有针刺异感，稍回退，回抽无血注射局部麻醉药。

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图11 前臂中段正中神经阻滞超声图像

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图12 前臂中段正中神经阻滞解剖结构标注图

（注：红色箭头表示平面内进针方向）

5.超声引导下腕部正中神经阻滞

体位：患者取平卧位或坐位，患肢外展，充分暴露手腕，掌心向上（图13）。

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图13 腕部正中神经阻滞体位图

操作：使用高频线阵探头，超声探头置于腕横纹处，垂直于尺骨和桡骨。微调探头后，超声下由浅入深可见皮肤皮下组织、搏动的桡动脉、桡侧腕屈肌腱、拇长屈肌腱、屈肌总腱鞘等筋膜肌腱结构，正中神经位于桡侧腕屈肌腱与拇长屈肌腱内侧（图14，图15）。在腕部桡侧平面内进针或平面外进针，抵达正中神经附近，回抽无血，使药液在神经周围间隙扩散。

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图14 腕部正中神经阻滞超声图像

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图15 腕部正中神经阻滞解剖结构标注图
（注：红色箭头表示平面内进针方向）

正中神经阻滞的应用

正中神经阻滞对拇指、食指、中指的掌侧、无名指的桡侧和手掌的桡侧（包括皮肤和下面的掌骨和指骨）的手术和操作提供麻醉，可作为单一麻醉方法使用，也可作为骨折复位和脱位手术复位、复杂撕裂伤修复、囊肿和脓肿切开引流的辅助镇痛方式，可以缩短恢复时间并减少阿片类药物的使用[4，5]。由于正中神经的一部分由臂丛下干延续而来，在肌间沟水平臂丛下干位置较深，肌间沟臂丛阻滞时可能存在正中神经阻滞不全的情况，臂丛神经阻滞不完全时远端正中神经阻滞是一种有价值的补充措施[3]，但在联合两种神经阻滞技术时，局部麻醉药总量应控制在安全范围内。对于涉及正中神经分布组织的烧伤，正中神经阻滞也是一种极好的减少阿片类药物的镇痛选择[6]。常规认为在骨筋膜室综合征风险增加的高能量损伤中，正中神经阻滞可能相对禁忌，但有报道称，虽然骨筋膜室综合征经常与高能量损伤有关，但在爆炸伤和其他高能量损伤中使用前臂正中神经、尺神经和桡神经阻滞，并没有产生严重后遗症，所以是否施行阻滞，可与主治医师一起评估患者和损伤机制，力求趋利避害[7]。同时研究显示超声引导下前臂中段行正中神经阻滞，注射0.5%利多卡因5ml，给药后10分钟进行超声引导的桡动脉置管术可提高成功率，因为正中神经阻滞可引起动脉血管舒张[8]。正中神经阻滞亦可以帮助确定患者疼痛的来源，成为辅助诊断手段，当肘部正中神经阻滞后的疼痛缓解证实了疼痛起源于正中神经阻滞部位或远端神经支配的结构，从而缩小了鉴别诊断的范围[9]。但正中神经也存在一定比率的解剖变异，正确使用超声能够及早识别变异避免损伤获得确切阻滞效果[10]。

参考文献：

[1] 丁文龙,刘学政. 系统解剖学(第九版)[M].人民卫生出版社, 2018.08

[2] Frank.H.Netter.主译：王怀经. 奈特人体解剖学彩色图谱(第3版)[M]. 人民卫生出版社, 2005.10

[3]姚军,李玲芝,蒋文臣,等. 正中神经阻滞疗法中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023版）[J]. 中华疼痛学杂志,2023,19(2):202-219.DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20220812-00121.

[4]Pester JM, Bechmann S, Varacallo M. MedianNerve Block Techniques. 2023 Aug 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island(FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 29083641.

[5] JonesMR, Novitch MB, Sen S, Hernandez N, De Haan JB, Budish RA, Bailey CH, Ragusa J,Thakur P, Orhurhu V, Urits I, Cornett EM, Kaye AD. Upper extremity regionalanesthesia techniques: A comprehensive review for clinical anesthesiologists.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020 Mar;34(1):e13-e29. doi:10.1016/j.bpa.2019.07.005. Epub 2019 Jul 20. PMID: 32334792.

[6] WiederholdBD, Garmon EH, Peterson E, Stevens JB, O'Rourke MC. Nerve Block Anesthesia.2023 Apr 29. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearlsPublishing; 2023 Jan–. PMID: 28613761.

[7]Wroe P, O'Shea R, Johnson B, Hoffman R, NagdevA. Ultrasound-guided forearm nerve blocks for hand blast injuries: case seriesand multidisciplinary protocol. Am J Emerg Med. 2016 Sep;34(9):1895-7. doi:10.1016/j.ajem.2016.06.111. Epub 2016 Jul 11. PMID: 27461885.

[8] Men X,Wang Q, Hu WS, Chai Y, Ni TT, Shou HY, Zhou ZF. Median nerve block increasesthe success rate of radial artery cannulation in women with gestationalhypertension undergoing cesarean section. BMC Anesthesiol. 2022 Aug5;22(1):248. doi: 10.1186/s12871-022-01793-4. Erratum in: BMC Anesthesiol. 2022Aug 27;22(1):272. PMID: 35931948; PMCID: PMC9354365.

[9] AggarwalAK, Ottestad E, Pfaff KE, Huai-Yu Li A, Xu L, Derby R, Hecht D, Hah J,Pritzlaff S, Prabhakar N, Krane E, D'Souza G, Hoydonckx Y. Review ofUltrasound-Guided Procedures in the Management of Chronic Pain. AnesthesiolClin. 2023 Jun;41(2):395-470. doi: 10.1016/j.anclin.2023.02.003. Epub 2023 Mar27. PMID: 37245950.

[10] AkhtarMJ, Kumar S, Chandan CB, Kumar B, Sinha RR, Akhtar MK, Kumar A. Variations inthe Formation of the Median Nerve and Its Clinical Correlation. Maedica(Bucur). 2022 Dec;17(4):878-884. doi: 10.26574/maedica.2022.17.4.878. PMID:36818254; PMCID: PMC9923088

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