术前合并下肢肌间静脉血栓，麻醉该注意哪些？

糖糖不次糖 · 发表于 2024-8-25 23:19:46

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-8-25 23:21 编辑

以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰

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2024-8-25 23:19 上传

<肌间静脉血栓形成>

在术前访视中，我们发现合并下肢肌间静脉血栓的病人越来越多，尤其是中老年患者。对于血栓，我们最怕的是其脱落引起肺栓塞，这是危及生命的紧急事件，术前需要和家属讲明白。

这样的患者，是否都建议放置下腔静脉滤器？

不现实。首先，滤器并非万能，其网格拦截不了细长的肌间静脉血栓；其次，一般来说肌间静脉血栓形成1个月内脱落的几率较高，超过1个月的血栓则相对稳定，脱落的概率大大降低；还有就是下腔静脉滤器花费较高，费用在2万元左右，很多病人和家属接受不了。当然，对于一些骨科等高危手术，还是建议放置。

下腔静脉滤器置入

对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍存在肺动脉血栓栓塞（PE）者，建议置入下腔静脉滤器。其适应证如下：

（一）绝对适应证

已经发生有症状的PE或下腔静脉及髂、股、腘静脉急性血栓形成的患者有下述情况之一者：（1）存在抗凝治疗禁忌证者；（2）抗凝治疗过程中发生出血等并发症；（3）充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。
有症状的PE，同时存在急性下肢深静脉血栓（DVT）者。
髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量急性血栓。
诊断为易栓症且反复发生PE者。5.急性下肢DVT，欲行经导管接触性溶栓治疗（CDT）和经皮机械性血栓清除术（PMT）者。

（二）相对适应证

主要为预防性滤器置入，选择须谨慎。1. 严重创伤，伴有或可能发生急性下肢DVT，包括：（1）闭合性颅脑损伤；（2）脊髓损伤；（3）下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2. 临界性心肺功能储备伴有急性下肢DVT。3. 慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4. 血栓形成高危因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。5. 老龄、长期卧床伴高凝血状态。

关于肌间静脉血栓

下肢静脉分为浅静脉和深静脉。浅静脉包括：大隐静脉、小隐静脉；深静脉包括：胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、腘静脉、股浅静脉、股深静脉、股静脉。

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<浅静脉血栓形成>

而肌间静脉是胫前静脉、胫后静脉、腓静脉再远端的静脉丛，主要是指小腿比目鱼肌和腓肠肌中的静脉丛。

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小腿肌间静脉丛管径纤细，分支较多，静脉瓣膜较少，交织成静脉网，血流缓慢。比目鱼肌静脉丛较腓肠肌静脉丛更容易形成血栓。由于腓肠肌在行走、跑和跳中提供推动力，比目鱼肌维持小腿与足之间的稳定使得比目鱼肌间静脉血流较慢更容易发生血流瘀滞。而对于卧床的患者，比目鱼肌长时间处于松弛状态，静脉血滞留，更容易形成血栓。

形成主要原因：外伤后血管壁受损、长期卧床导致血流减缓和长时间坐位比如长途乘车或飞机及手术后制动等因素。

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根据DVT的临床症状和发病时间分为急性期（发病时间≤14 d）、亚急性期（发病时间15~30 d）、慢性期（发病时间﹥30 d）。

急性期肌间静脉血栓超声表现：肌间静脉管径明显增宽，静脉管壁结构显示清晰；管腔内极低回声或低回声充填；长轴切面呈管状，或树枝状，短轴切面呈圆形；适度加压后，管腔不能被压瘪；管腔内无血流信号。（注：小腿的肌间静脉正常内径在5mm以内，不同个体略有差异。正常情况下肌间静脉在超声下几乎很难显现，所以当彩超可以看到明确的肌间静脉时，说明已经增宽>5mm，增宽的肌间静脉有时意味着血栓前期或血液淤滞。）

亚急性期或慢性期超声表现：静脉管径恢复正常或变细；管腔内回声逐渐增强；血流恢复或部分充盈。

麻醉注意点

前面我们说了，术前碰到合并肌间静脉血栓的患者太多了，有些D二聚体能达到2000ug/L，在此总结一些老师分享的经验，希望对各位麻醉同道有所帮助。

1、告知风险！

2、肌间静脉直径大于7mm是形成肺栓塞的一个重要高危因素。急性期肌间静脉血栓，尤其是直径超过5mm的，若非急诊手术原则上不进行麻醉，应予溶栓、抗凝治疗后再考虑手术麻醉。

3、慢性、亚急性期肌间静脉血栓，与患者家属充分沟通、告知风险。若觉得有必要，同意书上写上相关栓塞可能并发症及家属拒绝下腔静脉滤器置入并签字。

4、非下肢手术禁止随意搬动、挤压血栓侧肢体，跟PACU、病房做好交接班，转运患者轻抬轻放。

END

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