推广绿色麻醉/镇痛技术是麻醉学发展的新动能

糖糖不次糖 · 发表于 2024-9-14 22:09:36

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推广绿色麻醉/镇痛技术是麻醉学发展的新动能

邓硕曾1 宋海波2 赵薇3

1.北京中医药大学东方医院麻醉科，北京市 100078；2.四川大学华西医院麻醉手术中心，成都 610041；3.北京中医药大学东方医院药学部，北京市 100078

通讯作者：赵薇，Email：[email protected]

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【摘要】神经阻滞和多模式镇痛，是促进绿色麻醉镇痛发展的两大动力。神经阻滞/区域麻醉因不污染环境称为“绿色麻醉”。神经阻滞不仅是多模式镇痛的重要组成部分，而且还为多模式镇痛注入绿色发展的理念。其目的是减少阿片类药用量及不良反应，提升麻醉镇痛的质量与安全。当前，神经阻滞已向外周神经阻滞延伸，多模式镇痛向少阿片类药升级，两者相辅相成，共同推动麻醉镇痛的高质量发展。

【关键词】麻醉/镇痛；绿色发展；神经阻滞；多模式镇痛；少阿片类药

我国神经阻滞蓬勃开展，多模式镇痛取得广泛共识，绿色麻醉镇痛的发展前景可期。什么是绿色麻醉镇痛？首先使用的药物和方法对患者有益无害，对大气环境没有污染，并善于应用“高效”、“低风险”和“零排放”的新药和创新技术，促进患者的早期康复。绿色麻醉服务于手术的总体安全，并能为绿水青山贡献一分力量。

神经阻滞和多模式镇痛不仅是绿色麻醉镇痛发展的动力，也是未来发展的路径和引领[1]。目前，神经阻滞在超声助力下已向外周神经阻滞延伸，多模式镇痛向少阿片类药升级，两者互补相向而行，使麻醉和疼痛学科成为绿色发展的领跑者，和临床高质量发展的新质生产力。

神经阻滞与外周神经阻滞

一、神经阻滞是绿色麻醉

神经阻滞促进了麻醉镇痛的绿色发展[2]。区域阻滞又称绿色区域麻醉（green-gional anesthesia）[3]。因为与吸入全麻相比，神经阻滞能从源头上阻断手术的伤害性刺激，不仅安全有效，而且对大气没有污染。早在20世纪五十年代，我国大部分手术主要以神经阻滞为主，而神经阻滞又以硬膜外阻滞和腰麻为主，没有环境污染的问题。

但是随着麻醉机和氟族类吸入麻醉及笑气的应用，手术室内的空气污染引起大家的关注，全麻也由吸入向静脉麻醉为主转移。但是笑气，地氟烷、恩氟烷、异氟烷和七氟烷的使用仍在继续，这些温室气体经患者的呼出排入大气，他们会破坏臭氧层增加地球温室效应。尽管麻醉气体的排放量不大，但他们在大气中的寿命很长，其中最短的是异氟烷（3.2年）和七氟烷（1.1年），最长的是笑气（120年）和地氟烷（21年），因此降低吸入麻醉的浓度势在必行。吸入麻醉中除氙气外，都不是绿色麻醉，氙气是大气中的微量气体，具有深度镇痛作用，但制造成本高，目前难以实现临床应用[4]。

二、神经阻滞向外周阻滞转型

传统的神经阻滞包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和臂丛阻滞等，随着超声的发展，神经干阻滞逐渐向细小的末梢神经阻滞延伸。目前已经开展的有头部手术的神经阻滞[5]，胸部手术区域阻滞[6]，腹部及髋关节的外周神经阻滞[7]等。这些神经阻滞均属筋膜平面阻滞或肌肉平面阻滞，均非针对某一特定的神经或神经丛，主要目的是避免直接伤及神经轴或产生轴索血肿。他们是新一代的区域麻醉技术。超声促进了筋膜间平面滞技术的发展。尤其是无法定位的胸腹部末梢神经。

筋膜平面阻滞是将局麻药注射到两层筋膜之间，肌肉平面阻滞则是将局麻药注入浅部或深部肌群中，从而达到细小的末梢神经。前者的麻药沿筋膜扩散，后者的局麻药则沿着肌肉血管神经扩散，前者可能仅阻断躯体痛，而后者可以同时阻断躯体痛和内脏痛。对胸科手术而言，将局麻药注入竖脊肌的浅部和深部，可同时阻断脊神经的背侧支和腹侧支，较前锯肌平面阻滞更具优势。胸椎旁阻滞效果与竖脊肌平面阻滞效果相当，但要警惕气胸的发生。

长效局麻药布比卡因脂质体的开发，利用小分子缓释技术可将神经阻滞时间从6～8h延长至50～72h[8]。外周神经阻滞时加用地塞米松也可延长镇痛时间。

多模式镇痛与少阿片类药

一、“芬太尼危机”

美国的 “阿片危机”起于1990年，主要药物是奥施康定，由于此片剂的止痛长达12h，经美国制药公司的大肆宣传，及对医生的洗脑和贿赂，导致了1999～2017年20万美国人因过量服用及其他阿片类药而死亡。但最近三年来，芬太尼的消费量不断增加，已成为美国的“第二代毒品”。因为它比海洛因强50倍，成瘾性和危害性比羟考酮高，2022年导致11万美国人死亡，于是使“阿片危机”上升为“芬太尼危机”[9]。

历史的教训告诉我们，阿片类药并非越强越好，越强其精神亢奋、致幻、麻醉和成瘾性越大，中毒死亡人数越多。卡芬太尼镇痛强度是芬太尼的100倍，吗啡的10000倍，是毒性最强的新精神活性物质和第三代毒品[10]。此外，阿片类药并非用量大麻醉就深，因为它有封顶效应，因此，上世纪70年代推崇的大剂量芬太尼麻醉用于心胸手术，已经被淘汰出局，由少芬太尼或弱芬太尼取代[11]。

二、多模式镇痛

少阿片类是多模式镇痛的发展方向，也是今后麻醉镇痛的重要引领[12]。在多模式镇痛的工具箱中，我们可以挑选与阿片类药配伍的非阿片镇痛药，他们有地塞米松，右美托咪定，艾司氯胺酮，利多卡因，非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚，硫酸镁，艾司洛尔，以及神经性镇痛药加巴喷丁和普瑞巴林等[13]。

1.地塞米松  是皮质激素受体激动药，有中等镇痛作用，一次静注5mg～10mg，可显著延长神经阻滞时间，减少术后阿片类药用量。它具有抗炎、还能预防治疗术后恶心呕吐、寒战等不良反应，促进术后康复[14]。

2.非甾体抗炎药  是多模式镇痛的基本药物[15]。常用的氟比洛芬酯（COX1和COX2抑制剂），和帕瑞昔布（COX2抑制剂），均能减少痛觉过敏，前者是脂微球抑制剂，具有靶向分布和局部抗炎镇痛作用，后者镇痛时间长达12h，胃肠道副作用少[16]。

3.对乙酰氨基酚  是中枢性、独立的COX镇痛药，它抑制中枢的COX2和COX3产生镇痛，同时也激活脑和脊髓中的辣椒素-大麻素CB1受体产生镇痛，故又称为非甾体抗炎镇痛药或大麻素镇痛药[17]。由于它不产生胃肠、心、肾等不良反应，可能优于非甾体抗炎药布洛芬。口服普通片为0.5g，缓释片为0.65g。静脉镇痛可用对乙酰氨基酚甘露醇注射液，每支50ml:500g，每6h静脉输注一次。

对乙酰氨基酚与羟考酮合剂叫氨酚羟考酮（泰勒宁），可用于中重度疼痛及癌痛的爆发痛，是非阿片类与阿片类药的结合。

4.右美托咪定  是α2受体激动药，也是多靶点非阿片镇痛药，其镇痛作用覆盖中枢和外周，它能减少全麻和局麻用药量，节约阿片类药，是神经阻滞的最佳搭档。右美托咪定开启了“右美+麻醉”新时代，并广泛用于心胸外科和骨科大手术[18]。

5.艾司氯胺酮  作用同氯胺酮，它既是麻醉药也是镇痛药。它能阻断阿片受体(μ和δ)，阻断NMDA 受体，抑制痛觉过敏和神经痛，有效抗抑郁和焦虑症。艾司氯胺酮(即右旋氯胺酮)主要负责麻醉和镇痛，作用强度是氯胺酮的2倍，左旋氯胺酮的3～4倍，但用量仅为氯胺酮的1/2，而且不良反应少，可取代氯胺酮用于术后镇痛，慢性疼痛和对阿片类不耐受的癌痛患者[19]。

6.利多卡因  静脉诱导时注用1～1.5mg/kg，再持续输注1～2mg/kg/h直至术终，以加强围术期镇痛和抗伤害作用，减少阿片类药用量和术后恶心呕吐，减少术后躁动，提高苏醒质量。但一次推注勿超过100mg，泵注勿超过5mg/kg/h，将血浆浓度维持在0.5μg/ml，防止过量引起惊厥或心血管抑制。利多卡因不用于日间手术[20]。

7.硫酸镁  是一种非阿片类镇痛药，它通过拮抗NMDA受体，阻滞钙进入细胞内，从而抑制痛觉过敏并产生抗伤害感受作用。它可以部分取代阿片类药，减少术中和术后不良反应。术中静脉镇痛量为10mg/kg/h泵注[21]。

8.艾司洛尔  是短效β1阻滞剂，半衰期9min，主要用于术中心动过速，它能阻滞海马的β1、β2受体，减弱对伤害感受的认知，同时抑制G蛋白偶联受体，激活细胞膜上G蛋白，产生抗炎作用，降低炎性反应引起的疼痛。抑制NMDA受体，减弱阿片类诱发的痛觉过敏。静脉用量单次为10～20mg[22]。

9.神经性镇痛药 一类是抗惊厥药加巴喷丁和卡马西平，一类是钙通道调节剂普瑞巴林，他们均能抑制钙离子内流，减少谷氨酸释放，减轻痛觉过敏。

10.其他辅助工具 包括针刺疗法及耳针，音乐疗法，按摩及冷敷等。

小结

神经阻滞和多模式镇痛，是推动绿色麻醉无痛发展的两大内生动力。两者相互融合，交汇链接，不断提升麻醉无痛的高质量发展。绿色发展是我国的基本国策，包含对人和环境的保护。多模式镇痛并不意味与阿片类药完全“脱钩”，而是减少其用量，消除不良反应，进而研发μ受体偏向性激动药，寻找阿片药物“圣杯”，走出一条绿色麻醉/镇痛发展的新路。

作者贡献声明

邓硕曾和宋海波为共同第一作者，对本文提出的观点有同等贡献。

参考文献

[1] 邓硕曾,尹雁,赵薇.区域阻滞将是麻醉/镇痛绿色发展的主要趋势[J].中华疼痛学杂志,2022,18(4):463-465. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20220507-00100.

[2] 曾忠，邓硕曾，神经阻滞促进麻醉/镇痛的绿色发展[OL].新青年麻醉论坛，2024-04-18.

[3] Kuvadia M, Cummis CE, Liguori G, et al. “Green-gional”anesthesia: the non-polluting benefits of regional anesthesia to decrease greenhouse gases and attenuate climate change.[J].Reg Anesth Pain Med. 2020，45(9):744-745. D0I: 10.1136/rapm-2020-101452.

[4] Ishizawa Y.Green anesthetic gases and the global environment[J]. Anesth&Analg,2011,112(1):213～217.D0I:10.1213/ANE.ob013e318lfe02c2.

[5] 祖健，王子涵.头皮神经阻滞[N].医学参考报，2022-2-24，A5版+7版.

[6] 李银姣，王子涵.胸外科手术区域阻滞[N].医学参考报，2022-3-31,A7版.

[7] 刘鹏程，韩妤妤，公金燕，等.髂腰肌平面阻滞与腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞对髋部骨折早期镇痛效果的比较[J].国际麻醉学与复苏杂志，2024，,45（4）：366-371.DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230922-010011.

[8] 黄贞玲，陈洁茹，黄萍，等.布比卡因脂质体在术后镇痛中的应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2024,45（4）：407-413.DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20231108-01018.

[9] 张晗，黄兰岚，李静.甩锅中国，美国解决不了芬太尼危机[N].环球时报，2023-9-15,7版记者调查.

[10] 邓硕曾,吴志松. 为什么我们要全面严格管控芬太尼类物质?[J]. 实用疼痛学杂志,2019,15(2):88-90. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-9633.2019.02.003.

[11] 夏涵,钱旭雯,邓硕曾. 少阿片药或成为今后镇静/镇痛与麻醉创新的重要引领[J]. 中华疼痛学杂志,2022,18(2):177-179. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20220209-00048.

[12] 夏涵,邓硕曾. 为什么术后疼痛强调多模式镇痛管理[J]. 实用疼痛学杂志,2017,13(1):66-67. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-9633.2017.01.014.

[13] 张雨涵,邓硕曾. 阿片类药的功过评价与少阿片麻醉的集约化应用[J]. 中华疼痛学杂志,2021,17(6):583-585. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20210531-00082.

[14] 赵薇,邓硕曾. 地塞米松辅助周围神经阻滞的镇痛作用与机制[J]. 中华疼痛学杂志,2023,19(1):33-35. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20220930-00180.

[15] 罗爱伦主编.病人自控镇痛[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999:4-14.

[16] 吴志松,邓硕曾. 优化术后镇痛促进术后康复[J]. 实用疼痛学杂志,2018,14(3):168-172. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-9633.2018.03.003.

[17] 邓硕曾，赵薇，张彦丽.对乙酰氨基酚是非甾体抗炎药吗？[OL]新青年麻醉论坛，2024-01-15.

[18] 邓硕曾,张金华. 用"右美+"驱动创新镇静/镇痛升级版[J]. 实用疼痛学杂志,2016,12(4):241-242. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-9633.2016.02.001.

[19] 赵薇,邓硕曾. 为什么氯胺酮应向艾司氯胺酮转型升级？[J]. 中华疼痛学杂志,2023,19(5):743-744. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20230529-00075.

[20] 邓硕曾,申慧,赵薇. 静脉注射利多卡因能加强全麻围术期的镇痛、抗炎和康复[J]. 中华疼痛学杂志,2023,19(4):561-562. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20221014-00007.

[21] Silva Filho SE, Sandes CS, Vieira JE, et al. Analgesic effect of magnesium sulfate during total intravenous anesthesia: randomized clinical study[J]. Braz J Anesthesiol. 2021,71(5):550-557. DOI: org/10.1016/j.bjane.2021.02.008.

[22] Bahr MP, Williams BA. Esmolol, Antinociception, and its potential opioid-sparing role in routine anesthesia care. Reg Anesth Pain Med. 2018,43(8):815-818.DOI: 10.1097/AAP.0000000000000873.

作者简介

邓硕曾，男，1932年11月出生；主任医师/教授；工作单位：北京中医药大学东方医院麻醉科；专业特长：心血管手术麻醉；研究方向：血液保护，术前评估。

宋海波，男，1972年3月出生；主任医师，教授，博士生导师；工作单位：四川大学华西医院麻醉手术中心；专业特长：心胸手术麻醉，围术期TEE；研究方向：穿戴式超声，围术期器官保护等。

编辑：黄丽

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