病例报道 | 尿道内镜辅助困难尿道导尿致空气栓塞一例

糖糖不次糖

以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者梁坤雄,柳垂亮,等

尿道内镜辅助困难尿道导尿致空气栓塞一例

梁坤雄1 何妹仪2 柳垂亮2

1广东医科大学第一临床医学院

2广东医科大学附属佛山复星禅诚医院麻醉科

通信作者：柳垂亮

Email: [email protected]

基金项目：佛山市科技创新项目（2220001003943）

患者，男，65岁，167 cm，47 kg，因“咳嗽、咳痰、胸闷、气促20 d，加重3 d”入院。患者20 d前于当地医院就诊，查胸部CT示：右上肺占位性病变，予消炎、胸腔穿刺引流等对症处理，症状稍缓解，3 d前症状加重入我院接受治疗。既往有肠梗阻手术史，无药物过敏史。查体：双肺呼吸运动减弱，右侧胸部两条引流管接水封瓶，引出血性液体及气泡，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗糙，双肺未闻及明显干湿性啰音。HR 85次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院查胸部CT示：右上肺尖段混合结节影，考虑周围型肺癌可能性大，右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段及左下肺少许纤维灶。肺功能检查示：重度混合性通气障碍。心脏彩超示：轻度主动脉瓣反流，左心室舒张功能减退。ECG示：窦性心律，T波改变。头颅MRI示：双侧额叶、侧脑室旁多发慢性缺血灶。实验室检查示：Hb 77 g/L，肌酐134 μmol/L， PaO2 106 mmHg。凝血功能、肝功能等检查未见明显异常。入院诊断：右上肺占位性病变，双侧肺炎，主动脉硬化，冠状动脉粥样硬化，慢性脑缺血灶，中度贫血。拟在支气管插管全麻下行“胸腔镜肺楔形切除术”。

患者入室后建立静脉通路，予面罩吸氧及心电监护，HR 68次/分，BP 129/80 mmHg，SpO2 97%。麻醉诱导：静脉注射阿托品0.2 mg、舒芬太尼15 μg、瑞马唑仑18 mg、顺式阿曲库铵16 mg。面罩加压通气5 min后，可视喉镜暴露声门予2%利多卡因5 ml喷喉后置入37号左侧双腔管，随后连接呼吸机行机械通气。插管后在超声引导下行左侧桡动脉和右侧颈内静脉穿刺置管，过程顺利。麻醉维持：吸入1.5%～2%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.08 μg·kg-1·min-1，按需单次静脉推注舒芬太尼10 μg、顺式阿曲库铵4 mg。泵注去氧肾上腺素0.3 μg· kg-1· min-1维持血压，HR 55～65次/分，BP 90～105/60～70 mmHg，SpO2 100%，PETCO2 30～35 mmHg。麻醉科医师完成麻醉诱导相关操作后，护士两次尝试导尿，尿管置入困难，未见尿液流出，请泌尿外科医师协助完成导尿。泌尿外科医师先尝试盲插发现尿管前端阻力大未能成功置入尿管，改膀胱镜后见镜下出血明显，视野欠佳，未能找到膀胱入口，遂改输尿管镜探查尿道，直视下见新发假性窦道形成，当输尿管镜进入膀胱时，监护仪报警示窦性心动过速，HR 106次/分，PETCO2 14 mmHg，脉氧及血压未见明显波动。告知泌尿外科医师暂停操作，检查监护仪、呼吸机运行状态正常，呼吸道管路通畅，气道压无升高，患者无皮疹，双肺听诊对称，呈清音，心脏听诊未闻及明显杂音。此时，PETCO2继续降低，最低至12 mmHg，HR 94次/分，BP 97/65 mmHg，SpO2 99%。患者PETCO2不明原因下降考虑发生空气栓塞，立即行床旁超声检查，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography， TTE）发现右心室有大量气泡（图1），确诊空气栓塞。确诊后，麻醉科医师立即予头低左侧位，氧浓度调至100%，静脉泵注多巴胺10 μg·kg-1·min-1、多巴酚丁胺6 μg·kg-1·min-1和加快补液，稳定循环，PETCO2逐渐回升。泌尿外科医师继续使用输尿管镜留置超滑导丝，经超滑导丝置入三腔双囊导尿管导尿并压迫创面止血。55 min后，PETCO2 35～40 mmHg，再次床旁心脏超声检查示心腔气泡消失，动脉血气分析：pH 7.384，PaO2 460.6 mmHg，PaCO2 41.0 mmHg，Lac 0.4 mmol/L。在升压药持续泵注稳定循环下继续行胸腔镜右上肺叶切除术、胸内淋巴结清扫术，术程顺利。手术时间6 h，麻醉时间9 h，术中补液2 500 ml，输去白红细胞悬液3 U、血浆500 ml，尿量1 700 ml，出血量100 ml。术毕支气管镜可视下吸出黄褐色粘稠痰和少量血性痰。术后带气管导管入ICU，床旁心脏超声检查较术前新发：轻度三尖瓣反流，少量心包积液（估计液体量<100 ml）。患者术后第2天拔除气管导管，术后第3天转回普通病房，术后第15天顺利出院。

登录/注册后可看大图