呼吸道感染儿童的术前准备：叙述性综述

糖糖不次糖 · 发表于 2024-10-28 23:56:06

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2024-10-28 23:55 上传

上呼吸道感染（URTI）是指由病毒和细菌引起的上呼吸道黏膜的自限性炎症和水肿。URTI在儿童中很常见且频繁发生。患有URTI的儿童为社会和经济带来了显著的负担，包括增加了医疗资源的使用、孩子缺课以及父母缺勤工作。尽管大多数URTI症状轻微且自限，但它们对围手术期准备产生了显著影响。

患有URTI的儿童在围手术期发生呼吸道不良事件的风险约为30%，是健康儿童的2 ~ 3倍。围手术期呼吸道不良事件指从麻醉诱导开始、术中直到离开麻醉恢复室期间影响呼吸系统的不良事件。这些不良事件包括喉痉挛、支气管痉挛、低通气或窒息、屏气和低氧血症（饱和度<95%）以及严重的持续性咳嗽，可能导致严重的后果，如提前终止手术、延长需氧治疗时间、误吸、气道阻塞、重新插管、住院时间延长以及意外入住ICU。围手术期呼吸道不良事件仍然是儿科麻醉中的一个持续风险。包括低氧血症在内的气道和呼吸并发症是没有先天心脏病的儿童围手术期心脏骤停的主要原因之一，特别是在新生儿中。

围手术期呼吸道不良事件的发生率从0.1%到15%不等，取决于麻醉、患者、外科和机构因素的综合影响，这些气道风险因素相互协同，必须在URTI儿童的围手术期准备中加以考虑。

发生率
4岁以下的儿童平均每年患八次上呼吸道感染（URTI），且发病率随着年龄的增长而降低。成年人平均每年患两次感冒。

症状
上呼吸道感染（URTI）症状常伴随以下症状的两种：流鼻涕或鼻塞、喉咙痛或痒、打喷嚏、鼻充血、不适、咳嗽或发烧超过38.3摄氏度。除了这些最常见的症状外，还可能出现肌肉疼痛、头痛和疲劳。有更严重症状的儿童，如发烧、流绿色鼻涕或咳嗽伴痰，围手术期发生支气管痉挛和喉痉挛的风险增加了3倍。在症状消退后的前两周内接受手术的儿童面临着类似的风险；两周后气道炎症趋于减少。通常，儿童在URTI后的四周内恢复到基线风险。

病程
URTI的症状通常在病毒潜伏期（几小时到几天不等）后出现。症状在感染后的2至3天内达到高峰，然后很快下降，这与达到峰值的病毒载量有关。普通感冒的平均持续时间为7至10天。URTI的症状通常是轻微的且自限性。然而，在一些患者中，病毒感染可能会扩散到中耳或下呼吸道。偶尔，URTI可能导致细菌性并发症。在儿童中，最常见的是急性中耳炎，不常见的是鼻窦炎和肺炎。

病原体
普通感冒最常见的病原体是鼻病毒。其他病原体包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、腺病毒和人偏肺病毒。在儿童中，呼吸道合胞病毒通常是严重病毒性呼吸道疾病最常见的原因，特别是在免疫功能低下的患者、有合并症的患者以及年幼婴儿中。它是儿童住院的重要原因之一，也是全球婴儿死亡的主要原因之一。研究发现它会增加气道的高反应性，并且是哮喘的一个致病因素。儿童特别是新生儿感染了呼吸道合胞病毒，需要在围手术期进行仔细评估和计划。

流感的症状可以从无症状感染到严重疾病不等，因此其临床表现可能与普通感冒相似。

轻微的链球菌咽炎在临床上无法与病毒性咽炎区分开，通常被误诊为感冒。儿童上呼吸道感染总结如下表。

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气道高反应性
急性呼吸道感染引起炎症反应，免疫细胞浸润到呼吸道粘膜和支气管平滑肌。这与支气管高反应性、粘液分泌增加、鼻塞和气管水肿有关，增加了围手术期气道管理期间发生支气管痉挛和喉痉挛的风险，这种情况最长可持续到感染后4周。潜在的气道疾病，包括哮喘和囊性纤维化、个人或家族花粉症史、特应性疾病或接触烟草，会进一步加剧这种情况。

气道高反应性已在两项大规模前瞻性研究中得到证实。在一项涉及超过9000名患者的单中心研究中，目前有URTI症状或在过去2周内有症状的儿童，围手术期呼吸不良事件的发生率为24% ~ 30%，相比之下，近期没有URTI的儿童的风险为8% ~ 17%，两组之间的相对风险为2.0 ~ 2.3。欧洲APRICOT研究发现，麻醉前2周内有URTI史的儿童发生严重呼吸事件（围手术期喉痉挛、支气管痉挛或术后喘鸣）的相对风险为2.82（2.45 ~ 3.25；P<0.0001）。

最近的一项单中心队列研究比较了有症状和无症状但病毒PCR阳性的儿童，包括COVID-19，发现围手术期呼吸不良事件的相似风险，在麻醉前48小时内有发热的儿童围手术期呼吸不良事件的风险增加了20%。最近的另一项单中心观察研究表明，URTI症状发作后延迟手术少于15天是不够的，会导致围手术期呼吸不良事件增加，主要是由于残余气道高反应性引起的氧饱和度降低和支气管痉挛。

气道力学
在麻醉下进行重大手术时，尤其是涉及腹部或胸腔的手术，呼吸力学会发生变化，导致膈肌僵硬和肺不张。术后，麻醉药、呼吸抑制药和肌松药的残余效应，加上术后疼痛引起的膈肌僵硬，可能导致通气不足、分泌物滞留、肺不张和低氧血症，这些情况可能增加术后肺炎的风险。

COVID-19
严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）感染引起的疾病包括从上呼吸道感染、发热和胃肠道症状到严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、多器官衰竭和死亡。根据美国疾病控制与预防中心的数据，发病率随着年龄的增加而增加。虽然许多人，尤其是年幼的儿童和接种疫苗的人，是无症状的，因此成为病毒的“无声传播者”，但4岁以下的儿童住院、进入ICU和死亡的风险最高。
COVID-19期间儿童气道并发症（PAWS-COVID-19）是一项国际性观察性病例对照研究，涉及78个国际中心。与对照组相比，COVID-19阳性儿童在气道管理期间发生基线下降10%以上的氧饱和度降低可能性高出2.7倍，他们的风险与URTI患者相当。有症状的COVID-19感染的儿童在围手术期氧饱和度降低的发生率比无症状感染者高出3.7倍。该研究还报告了使用气管插管管理的COVID-19阳性儿童气道管理并发症的发生率增加。虽然报告了在气道管理期间发生了严重的氧饱和度降低和其他严重并发症，包括快速诱导期间的误吸和食道插管，但没有与气道管理相关的死亡案例。

一项涉及超过9000名儿童的单中心队列研究显示，在手术前10天内SARS-CoV-2阳性的儿童，与匹配的对照组相比，围手术期呼吸不良事件的发生率差异为10.8%。这与其他研究中记录的URTI情况下围手术期呼吸不良事件风险增加相似。

观察性研究表明，与成人相比，儿童在COVID-19感染期间的围手术期呼吸不良事件和死亡率较低。国际指南采用了一种务实的“与COVID共存”的方法，以尽量减少推迟择期手术带来的重大公共卫生负担，同时考虑到目前COVID-19感染和死亡率的降低，以及许多国家高疫苗接种率带来的免疫力。对于症状轻微的COVID-19儿童，如果其他方面健康状况良好，可以按照普通URTI儿童的指南进行管理，除非医院政策要求其他特定的COVID-19隔离措施。

一项涉及超过285名儿童的单中心队列研究比较了在COVID-19症状缓解后分别延迟14天和28天进行择期手术的效果，发现两组之间在围手术期呼吸不良事件或其他术中或术后结果上没有差异。

如果择期手术可以推迟，那么在呼吸症状缓解后的2周内，可以减轻医院隔离的压力（例如，为了保护免疫功能低下的住院患者），前提是医院有COVID-19隔离要求。当纳入COVID-19检测时，需要更快的解除隔离标准，例如，无呼吸症状，首次阳性后7天内两天连续阴性等。

最近的一项研究显示，那些在症状恢复后3 ~ 6周内接受手术的儿童术后并发症的风险显著降低，特别是氧饱和度降低和喉痉挛。然而，那些在症状缓解后4周内接受手术的儿童以及在COVID-19感染期间发高烧（>38.5摄氏度以上）的儿童术后氧饱和度降低的风险较高。

与一项大型队列研究的结果一致，最近的一项针对接受心脏导管术的儿童的研究强调，与没有上呼吸道感染（URTI）病史或在过去3到8周内有URTI症状的儿童相比，过去2周内有URTI症状的儿童围手术期呼吸不良事件的风险最高。

在评估成人中度至重度COVID-19感染后需要住院治疗的术后并发症时，建议推迟2 ~ 7周进行择期手术，以将风险降至基线水平。对于儿童人群，目前尚无明确的指南。对于免疫功能低下且有显著合并症或严重COVID-19感染的儿童，建议在内科和外科专家的共同评估下推迟择期手术，以确定最佳手术时机。

在缺乏国家或地方指南的情况下，文献支持在无并发症的URTI症状缓解后推迟2周进行手术，以及在严重URTI症状（例如，发热>40℃）消退后推迟4周进行手术。持续数周的残余咳嗽是持续性支气管高反应性的标志，不应被忽视。

患者评估
术前评估儿科患者包括病史和体格检查，重点关注呼吸系统和任何当前呼吸道疾病的严重程度。必须考虑相关的循证麻醉和外科因素，总结在下表中。临床医生必须在每个病例的基础上，平衡手术的临床紧急性和对患者的围手术期风险。例如，在大型三级儿科中心进行麻醉手术与在标准日间手术单元进行麻醉手术相比，背景因素会影响每位麻醉医师的风险容忍度。同样，外科医生在面对重大外科手术（如气道手术）时也有自己的风险容忍度。

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延迟手术的风险和社会负担必须与没有给予足够呼吸系统恢复时间的麻醉风险进行权衡。在决定不明确的情况下，评估家庭对风险的容忍度和推迟手术的社会影响很重要。例如，有些家庭住在偏远地区或有其他需要医疗照顾的孩子。因此，需要一个以家长和患者为中心的充分知情的协作（包括外科医生和麻醉医师）来做出最终决定。

决策工具
首次发表于2014年的COLDs评分（下表）是一种用于URTI儿童术前评估的组织工具，有助于标准化风险。每个COLDs条目被赋予1、2或5分，较高的值表明围手术期风险较高，分数范围从5到25。该工具的作者建议，只要有一个条目分值为5分就应该停手术。

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对COLDs评分进行了两项观察性验证研究。尽管存在一些缺陷，这些研究表明，较小的年龄、当前有URTI症状和COLDs评分>12.5的围手术期呼吸不良事件风险增加。因为COLDs评分系统不包括所有风险因素，围手术期呼吸不良事件的整体风险还取决于患者个体因素以及手术的确切性质和范围。

COLDs评分可能对围手术期呼吸不良事件具有预测性。在1至5岁计划进行门诊腹股沟疝修复的儿童中，COLDs评分>10的围手术期不良呼吸事件的OR为3.7。

决定进行手术
大多数轻度URTI的儿童在经验丰富的麻醉团队的护理下，可以安全地接受小型择期手术。同样，在儿科专科医院，具备处理潜在围手术期呼吸不良事件能力，可以安全地进行URTI儿童的紧急手术。最近的一项大规模法国观察性研究发现，麻醉医师的经验水平、紧急手术以及没有严重URTI症状影响了是否继续手术的决定。对URTI儿童进行择期手术的管理总结在下表中。

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患有上呼吸道感染的儿童的围手术期决策流程。ENT，耳鼻喉科；HFNO，高流量鼻氧合；LMA，喉罩；OSA，阻塞性睡眠呼吸暂停；PRAE，围手术期呼吸不良事件；SGA，声门上气道；TIVA，全静脉麻醉。

优化患者风险因素
术前抗焦虑药
没有关于上呼吸道感染（URTI）的儿童预防性使用镇静剂用药以减少围手术期呼吸不良事件的研究。大规模的儿童观察性研究显示，在上呼吸道感染患者中使用咪达唑仑进行抗焦虑性预用药与围手术期呼吸不良事件的增加有关。多项研究发现，咪达唑仑预用药的围手术期呼吸不良事件风险几乎是非使用药物患者的两倍，尽管在一项较小规模的研究中发现其具有保护作用。然而，没有具体研究测量过咪达唑仑对儿童上呼吸道感染患者的结局。最近的一项单中心随机对照试验比较了接受鼻腔内咪达唑仑、右美托咪啶或安慰剂预用药的扁桃体切除术和腺样体切除术患儿，发现咪达唑仑组围手术期呼吸不良事件的几率是对照组的两倍，而右美托咪啶组的几率则是对照组的一半。最近的荟萃分析显示，右美托咪啶的使用可以减少儿童择期手术中围手术期的呼吸不良事件，特别是咳嗽、憋气和声门痉挛，同时降低心率并延长术后恢复时间。

术前使用β2肾上腺素受体激动剂
术前使用β2受体激动剂进行优化，如吸入沙丁胺醇，已被证明可以降低上呼吸道感染（URTI）和哮喘儿童围手术期支气管痉挛和严重咳嗽的风险，特别是在接受腺样体扁桃体切除术的儿童中。然而，只有轻微风险因素且接受非气道手术的较大儿童并未从沙丁胺醇预用药中受益。

术前呼吸道感染筛查
建议在择期手术前72小时内对儿童进行基于症状的呼吸道感染筛查。大多数中心不常规进行其他呼吸系统疾病（如呼吸道合胞病毒（RSV）和流感）的术前检测。术前检测的主要作用是感染控制，而用于风险分层的作用有限。一项回顾性研究表明，在有URTI症状的儿童中，直接喉镜和支气管镜检查期间，呼吸道病毒阳性与围手术期不良呼吸或心脏事件无关。

麻醉管理
静脉丙泊酚麻醉与吸入麻醉
丙泊酚具有药效学上的优点，包括减少气道反应性、改善了气道反射的维持、支气管扩张、改善纤毛功能和肺血管收缩，这些优点与围手术期咳嗽、喉痉挛和支气管痉挛的减少相关。一些证据表明，与使用七氟醚的吸入麻醉相比，丙泊酚全身静脉麻醉（TIVA）与围手术期呼吸不良事件的降低风险相关。最近的一项随机对照试验在6个月至7岁的儿童中进行，使用喉罩气道进行麻醉，证实了丙泊酚在围手术期呼吸不良事件方面优于七氟醚。因此，对于有上呼吸道感染（URTI）的儿童，使用TIVA可能是有益的。

气道管理
使用声门上气道装置与使用气管插管进行气道管理相比，降低了围手术期呼吸不良事件的风险。这一发现同样适用于有上呼吸道感染（URTI）的儿童以及12个月以下的儿童。一项随机对照试验表明，12个月以下儿童在气管插管和声门上气道装置之间比较时，使用气管插管的围手术期呼吸不良事件风险增加了5.3倍。最终，气道装置的选择必须基于具体情况做出决定，平衡降低围手术期呼吸不良事件风险的好处与确保气道安全的需求。

虽然气管插管与声门上气道装置相比，更容易进行吸引并减少误吸风险，但儿童的误吸风险本身比成人低。适配良好的第二代声门上气道装置可以安全地提供正压通气和支气管扩张剂，使用剂量与经气管插管类似。然而，气管插管增加的机械刺激可能导致更高的围手术期呼吸不良事件风险，包括支气管痉挛、喉痉挛和严重的咳嗽导致的氧饱和度降低。

静脉使用利多卡因
静脉注射利多卡因可以通过减少儿童声带刺激后喉痉挛的发生率，提供短暂的益处。虽然局部应用利多卡因已被证明不会增加婴儿的喉软化度，但在气管插管前给药时，它并不能有效预防围手术期呼吸不良事件。

气管拔管策略
没有证据支持在有上呼吸道感染（URTI）的儿童中采用特定策略进行气管拔管以最小化围手术期不良事件的风险。在一般儿科人群中，证据是不一。深度麻醉下拔除任何气道装置都是平稳和受控苏醒的艺术，从而减少可能引起呼吸不良事件的气道刺激。清醒状态下的气管拔管降低了未禁食患者胃内容物误吸的风险。然而，由于气道高反应性和气管插管引起的刺激，严重咳嗽和支气管痉挛的风险增加。患者在超过1 MAC（最低肺泡浓度）伴自主呼吸的情况下进行深度拔管或移除声门上气道装置，可以减少支气管痉挛和严重咳嗽，但会增加上呼吸道软组织阻塞的风险。这可以由经验丰富的儿科麻醉医师来管理，并且不与氧饱和度降低风险的增加相关。与仰卧位相比，侧卧位拔管可能有进一步的好处，因为这个位置与气道阻塞减少和呼吸力学改善相关。

然而，必须记住的是，有上呼吸道感染（URTI）的儿童与没有URTI的一般儿科人群明显不同。有URTI的儿童支气管高反应性增加，这加重了侵入性气道装置置入的机械刺激的影响。

因此，虽然权衡每个患者的个体风险很重要，但有URTI和支气管高反应性增加的儿童可能会从深麻醉下移除气道装置中受益。为了应对深麻醉下移除气道装置带来的气道阻塞风险增加的潜在不利影响，必须有密切观察和经验丰富的工作人员（例如，受过良好训练的恢复室工作人员，熟悉识别气道阻塞和执行气道操作）在场，直到患者完全清醒以避免并发症。

对所有患者没有通用的方法；麻醉医师必须选择一种策略，以平衡个体患者的风险，并准备好应对有URTI儿童围手术期不良事件增加的风险。

总结
上呼吸道感染在儿童中很常见。有URTI（包括COVID-19）的儿童围手术期呼吸不良事件的风险增加了2 ~ 3倍。然而，大多数有轻微URTI症状且其他方面健康的儿童在进行小手术时，可以在配备经验丰富的儿科麻醉师安全地管理。围手术期呼吸不良事件患者、麻醉和外科风险因素已经得到很好的确认，必须与推迟择期手术的健康、社会和后勤相关后果进行平衡。风险分层工具可以指导决策，但最终儿科麻醉医师必须根据每个病例的个体围手术期呼吸不良事件风险评估来确定择期手术和医疗优化的适当时间。

出处：浪子麻

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