临床指南与知识更新丨截肢手术的麻醉管理

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编者按

截肢手术可根据手术部位、手术时机(I期、II期截肢)分类，临床最常见的是下肢截肢，多因外周动脉疾病血运重建尝试失败引起严重肢体缺血，可合并有缺血部位的软组织感染(如湿性坏疽)，截肢患者整体预后较差，30天内死亡率高。

【术前评估】
截肢通常为急诊/紧急手术，重点进行风险分层和优化。
1）明确手术的紧急程度和截肢范围
2）评估有无SIRS/脓毒血症的体征和症状，依据脓毒症指南，选择合理抗生素
3）患者往往合并全身多器官系统受累，评估CAD、DM、CKD等合并症情况，可使用RCRI评分、NSQIP心脏风险计算器等量表进行风险评估;术前TTE有助于评估心功能
4）治疗失代偿问题，如充血性心衰、糖尿病急性并发症
5）术前准备:B受体阻滞剂、他汀类继续使用，ACEI/ARB类有条件应停用24小时;明确未次使用抗凝抗板药物的时间;鼓励戒烟

【术中管理】
1）麻醉方式:在老年下肢大截肢术患者的大样本回顾性研究中，未发现不同麻醉方式对围术期结局的显著影响，麻醉大夫可综合评估患者合并症及手术紧急性选择麻醉方式
①椎管内麻醉:如无禁忌证，下肢截肢手术患者可腰麻/腰段硬膜外麻醉神经阻滞:
②相对浅表/可压迫部位神经阻滞对抗凝抗板药物停药要求较低，适用于更多患者。
(可参考《应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2020)》
③全身麻醉适应证:1)有椎管内麻醉或神经阻滞禁忌症的患者:2)无法长时间仰卧;3)手术复杂，时间及范围难以预期(建议气管插管全麻)
2）除常规监测外，可考虑监测有创动脉压、中心静脉置管

【术后疼痛管理】
1）需要关注幻肢痛的预防，多学科优化术后肢体功能、急慢性疼痛管理
2）推荐采用神经阻滞，也可使用静脉PCA

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