腋路透血管壁臂丛神经阻滞方法的讨论

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腋路透血管壁臂丛神经阻滞方法的讨论

衡水市手足外科医院麻醉科  曹长明

近年来临床麻醉神经阻滞随着可视化技术的应用（如B超引导和神经电刺激定位），因其定位精准、阻滞成功率高、安全性高等特点被麻醉医生而推崇。但对于基层医院和小型民营医院，因受其设备费用高、操作人员需培训等条件的限制，使得腋路臂丛神经阻滞这个最常用的阻滞方法，现在仍然是全凭手触摸腋动脉定位，和使用传统的体表针头盲探刺激引发神经异感阻滞的操作方法。更由于在实施腋路臂丛神经阻滞时，还受到许多因素的影响，如：患者体型肥胖、无法及时准确表达异感发生的部位、刺破血管后发生出血或血肿等原因，使得腋路臂丛神经阻滞的失败率高，常常还需要在局麻辅助下完成手术。那么能否找到在一种新的、简单易行的、更加直观清晰可视的、更加定位精准的腋路臂丛神经阻滞方法呢？

自2010年始，笔者在民营医院临床麻醉中，开展了对腋路臂丛神经阻滞方法的探究。发现了穿刺针透过腋鞘内血管壁的臂丛神经阻滞方法，其操作方法简单、可视化直观清晰、能精准定位、阻滞成功率较高、且安全性亦高。并将此法向同事们介绍使用。但此法在国内麻醉教科书上资料罕见（注：2015年摩根麻醉学第5版国内方出版）。故现将腋路穿刺针透过腋鞘内血管壁后，使针尖位于血管壁外与腋鞘内壁之间的臂丛神经阻滞方法（简称为腋路透血管壁臂丛神经阻滞法）讨论如下：

一、腋路透血管壁阻滞臂丛神经的操作方法：

1、物品准备：

除按麻醉操作常规准备麻醉物品及设备器材外，另取20ml注射器2支、7#静脉输液针（即黑柄7#尼龙导管针）1枚。

⑴取1支20ml注射器，抽吸0.9%氯化钠注射液10-15ml，连7#静脉输液针排尽空气后，标记为1#注射器备用。

⑵取另一支20ml注射器，将2%利多卡因10ml +  1%罗哌卡因10ml抽吸后，配成20ml的局麻药混合液后，标记为2#注射器备用。

2、患者体位准备：

患者取仰卧位，患侧上肢肩部外展90°，肘部外旋屈曲，手掌置于头顶，手心朝上，将手臂放稳并嘱患者不要活动手臂。

3、操作步骤：

⑴行腋鞘内血管穿刺：在腋窝顶处偏胸壁侧，扪及腋动脉搏动及走向并做好皮肤标记。消毒皮肤后，用左手食指将腋动脉血管轻轻压迫固定，右手使用1#注射器的7#静脉输液针，将穿刺针以垂直方向由上向下（严禁斜向进针），对准腋动脉血管垂直缓慢进针地进行血管穿刺。穿刺时进针速度一定要缓慢，且边进针边停顿少许时间，以查看进针方向及进针深度，并观察尼龙导管中有无回血。若无回血则退针后重新调整进针位置和进针深度，直至血管穿刺成功（即在7#静脉输液针的尼龙导管中见到血液持续回流时）。此时被穿刺的血管属性无论是动脉（血液颜色鲜红色）或是静脉（血液颜色暗红色），均会自动回血到尼龙导管中。血液在穿刺针尼龙导管中持续回流，说明穿刺针尖在血管腔内，腋鞘内血管穿刺成功。

⑵要保持注射器中的生理盐水液不被血液染红：当血液回流到尼龙导管中时，可推注射器中的生理盐水液少许，使尼龙导管中只有少许的血液即可。因注射器中的生理盐水液被血液染红后，不便于观察回血的情况及判断进针的深度（待熟练掌握此阻滞法后，即可将局麻药混合液的2#注射器，直接连接7#静脉输液针进行血管穿刺操作。且使用生理盐水10-15ml辅助血管穿刺，也是防止局麻药中毒的措施之一）。

⑶判断穿刺针的针尖位置：当看到血液回流到尼龙导管中，继续缓慢进针，直至尼龙导管中的血液停止回流时停止进针，并固定和保持穿刺针此时的进针位置和进针深度，并推注射器中的生理盐水液少许，然后回抽注射器查看有无回血。若回抽有血则继续缓慢进针直至无回血时；若回抽无回血，则说明针尖已经透过血管壁位于血管壁外了。但此时针尖所处的位置可能不是理想的位置，因为此时针尖虽然位于血管壁外，但不能判定腋鞘壁是否也被穿透（即进针过深将腋鞘壁也被穿透了。若穿透了腋鞘壁，就会将局麻药注射到腋鞘外，会使臂丛神经阻滞失败）。

⑷要使针尖到达和保持在理想位置：当穿刺针的针尖处于血管壁外与腋鞘内壁之间的组织之间，就是我们注射局麻药的理想的位置。因此，当针尖位于血管壁外时，为了准确判断针尖是否处于理想的位置，此时应缓慢地退针。在使针尖缓慢退回到血管腔内的过程中，要根据尼龙导管中的回血情况，及时把握住在龙导管中能刚刚见到回血的那一瞬间就停止退针。然后再缓慢地进针，当尼龙导管中无回血那一瞬间就停止进针。再次推注射器内的生理盐水液少许（可排除和防止穿刺针腔堵塞，影响对回血的判断），然后再用注射器回抽看有无回血。若无回血，则说明此时针尖处于血管壁外与腋鞘内壁之间的组织之间（即针尖到达注射局麻药的理想位置）。

若这一次退针和进针的操作自我感觉不理想（即没有把握退针和进针的二个一瞬间），即质疑针尖的位置不是理想的位置，则可再次进行退针和进针操作，直至确定针尖的位置是理想的位置为止。

⑸注射局麻药：当精准确定针尖位置为注射局麻药理想位置后，右手保持穿刺针的进针位置和进针深度不变，让助手帮忙卸换上2#装有局麻药的注射器，再次回抽注射器无回血后，即可注射局麻药。注射局麻药时，可先缓慢地注射3---5ml后暂停一下，询问患者有无不适症状出现，若无局麻药中毒之忧后，方可将注射器中剩余的局麻药注射完毕。注射完毕后在腋窝沿血管的走向，可以摸到一长条索状组织肿块。这说明局麻药注射到腋鞘内了，腋路臂丛神经阻滞成功。

腋路透血管阻滞臂丛神经操作方法的要领总结如下：

①准确进针成功穿刺血管，并注意观察回血的情况（每次进针或退针后要暂停一下观察回血情况，和每次进针或退针的幅度不要太大）；

②要及时把握针尖退针和进针穿透血管壁的那“二个一瞬间”，要准确判断针尖是否处于注射局麻药的理想位置；

③要注意防范神经损伤和局麻药中毒。

二、讨论

1、本腋路透血管壁臂丛神经阻滞法的理论依据为：

①腋路臂丛神经阻滞方法的解剖基础是：臂丛神经与腋动脉、腋静脉一起包裹在腋鞘内。由于腋鞘内神经血管束位置较表浅（通常20mm），正中神经、尺神经、桡神经三支神经紧邻动脉壁。而肌皮神经具有特征性的从腋窝内侧向外侧走行。肌皮神经的走行还有特征性的形状变换，近动脉处（圆形）至喙肱肌内（扁平）至穿出肌肉（三角形）。推注局麻药的理想位置是在神经和动脉之间，从而使它们分开，以保证药物在神经血管束内的分布。这样可以产生极好的感觉和运动阻滞。肌皮神经经常在喙肱肌内被阻滞，因其形状扁平，表面积较大，因而会迅速被阻滞。

②有人认为腋路臂丛神经阻滞方法：是使用非惯用手触诊和固定腋动脉，用25G穿刺针穿刺，直到回抽出鲜红血液；然后略进针或后退到穿刺针回抽无血。可在动脉的前方或后方注射，亦可在前、后方均注射。但经动脉这种技术已经不常用，因为故意两次穿透腋动脉的创伤，在理论上增加无意中在血管内注射局部麻醉药的风险。

显然，上述的操作方法对血管的损伤大、失败率也高、局麻药中毒的风险性也大。而本法使用的穿刺针不是25G的型号和从血管中抽血；而是使用7#静脉输液针（即黑柄7#尼龙导管针）对血管垂直进针穿刺，对血管壁的损伤性小。通过对尼龙导管中有无回血进行观察和判断，确定穿刺针针尖所处在的位置，是否为可以注射局麻药的理想位置，以提高阻滞的成功率。同时在对血管穿刺的过程中使用生理盐水，和局麻药中使用罗哌卡因（因为罗哌卡因有收缩血管的作用），都可有效地预防局麻药中毒的发生。

3、本腋路透血管阻滞臂丛神经的方法，与传统经典的腋路穿刺操作方法不同之处是：

⑴传统法的穿刺针是以10°-- 20°夹角在腋动脉两旁斜向进针（即斜向腋窝顶方向）穿刺目标是神经。而本法是垂直向下进针，穿刺目标是血管。

⑵传统法强调刺破腋鞘时有较明显的落空感，或出现神经异感为定位参照物。而本法是以穿刺腋窝血管，以输液针尼龙管的回血为直观清晰的实像为定位参照物，不需要寻找神经异感和落空感。

⑶当传统法使用体表针头盲探穿刺引发神经异感的操作方法，并不能准确辨别腋鞘壁是否也被针尖穿透，因此其阻滞失败率较高。而本法是当尼龙管中没有回血时，穿刺针的针尖就处于血管壁外，为了精准地将局麻药注射在血管壁外与腋鞘内壁之间的组织之间，为此而采取重新退针和进针的操作（即二个一瞬间的把握），刻意追求针尖一定要位于这个理想位置，所以其阻滞成功率高，安全性也高。

4、有麻醉同事在B超引导下实施本腋路透血管壁臂丛神经阻滞法的过程中，发现若当进针到尼龙管中没有回血时（即针尖穿透血管壁后），在注射局麻药之前，先注射少量的生理盐水，可使血管壁外的组织（神经）与血管外壁之间的间隙增宽和距离变大，然后再注射局麻药，不仅可提高操作中的成功性和安全性，还可增加阻滞麻醉的效果。

三、结束语：

本腋路透血管壁臂丛神经阻滞法，如能在B超设备辅助下，如虎添翼，其成功率和阻滞满意度则更加理想。而在没有可视化设备辅助引导的情况下，如何安全地确保腋路臂丛神经阻滞的成功，过去是每个麻醉医师神经阻滞基本功的展现，现在是每个麻醉医师神经阻滞操作所追求的目标。

为此，欢迎大家对本腋路透血管壁臂丛神经阻滞法进行批评指正，以博采众家之长而发展为成熟的操作技术。

                                    2024-11-8完稿

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这个技术没必要学，也没必要传承了，用超声更安全

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欢迎你到民营医院来工作。

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