从ERAS转变为FRAS是理念的创新还是技术的考验？——记赴同济大学附属上海市第四人...

糖糖不次糖 · 发表于 2024-11-11 23:37:19

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-11-11 23:41 编辑

作者：闵昱源西安市人民医院（西安市第四医院）

ERAS是加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery）的英文缩写。这是一种围手术期处理程序的创新理念。2016年时任中华医学会麻醉学分会主委熊利泽教授开启了麻醉科向围手术期医学科转变的新征程，面对我国医疗质量改进的趋势，麻醉医学的改革也势在必行，从以前关注怎样降低麻醉相关死亡率和并发症，怎样有效提高危重症救治成功率，转变为开始关注患者围术期严重并发症发生率、死亡率和术后康复进程及医疗花费，促使ERAS理念在中国应运而生。

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2024-11-11 23:36 上传

ERAS的‌核心是采取一系列有循证医学证据的优化措施，来减少手术患者的生理和心理创伤应激，从而达到快速康复的目的。它是围术期医学的重大进展，这个理念以及相关指南正在不断重塑麻醉学的临床实践内涵和管理目标，而熊利泽教授提出“从麻醉学到围术期医学”，正是这一理念转变的具体体现。

前几天看到一个震撼的消息，我所在的西安市人民医院（西安市第四医院）出现在2023年中国医院手术量100强榜，位居第十。回过头审视自己的医院，自豪感油然而生，每年15万的手术台次，位居西北第一。这么大的手术体量，在有限的使用空间里，需要什么样的机制才能运行的高效迅捷？回顾我们以往的管理，大力发展日间手术成为成功解决这一问题的关键。但是，在运行过程中，日间管理模式仍在不停地探索和改进，以期更好的适应不断增加的患者数量。那么作为麻醉与围术期医学中心航天城院区日间手术负责人，我想寻求一种行之有效，既能缩短患者住院日，减少医疗花费，又能在麻醉后快速康复并可以安全离院，并且面对如此庞大的手术体量，且继续在快速增长的情况下，仍可以轻松应对的麻醉手术管理体系，更能适应我们医院特色及优势专科的蓬勃发展，成为我此次上海之行的主要目的。

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这次行程的目的地是同济大学附属上海市第四人民医院，是第一批上海市区域性医疗中心，建筑规模不算最大，但是每天的手术量在上海市比较靠前，这里的麻醉科正是熊利泽教授的团队在管理。

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直到参观胃肠外科时就被震撼到了，腹腔镜下胆囊切除术，居然仅需要在医院待10小时便可以出院。经过深入了解，发现他们的胃肠外科在ERAS理念的基础上，衍生出一种更快速，更能加速患者康复的办法：FRAS（极速康复外科），并成立了极速康复外科研究中心。具体做法就是通过严格的管理以及极致优化措施，实现胃肠道肿瘤患者术后“无痛”＋“无管”，不间断进食＋自主活动，以求让患者获得极度舒适化的医疗体验。（具体围术期管理路径见下方文献图片。）

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图片文献：刘启志,陈国忠,熊利泽,涂小煌.胃肠外科微创手术的围术期极速康复[J].中华麻醉学杂志,2024,44(5):513517.DOI:10.3760/cma.j.cn131073.20240422.00501.

将FRAS拆分开理解，F（Fast - track）极快速通道，是指通过优化流程，让患者能够快速地完成从入院到手术再到出院的一系列流程。比如提前完善术前检查项目，在门诊就完成部分检查，入院后可以快速安排手术，减少患者等待时间。R（Risk assessment）风险评估，由于日间手术时间紧凑，所以手术前要精准评估患者风险。包括患者的全身状况，像是否有高血压、糖尿病等基础疾病影响手术；还有消化系统的具体情况，如炎症是否控制好等，以此来降低手术风险。A（Anaesthesia optimization）麻醉优化，选择合适的麻醉方式很重要。对于胃肠外科来说，麻醉术前采用双侧TAP＋腹直肌阻滞镇痛，减少阿片类药物的使用，这样可以减少麻醉对患者身体的影响，并且能让患者在术后快速恢复意识和身体机能，缩短住院时间。并且不做深静脉等有创操作，动脉穿刺会在出PACU时拔除，以减少对患者的损伤。S（Standardized follow - up）标准化随访，术后的随访工作要标准化。医护人员要告知患者术后注意事项，比如饮食要求、用药方法等。并且按照规定时间进行随访，通过电话或者门诊复查等方式，及时了解患者术后恢复情况，是否有疼痛或感染等并发症出现。

从ERAS转变为FRAS是理念的创新还是技术的考验？

我认为FRAS是优化版的ERAS，快速康复的理念相同，都严格遵循循证医学，围术期管理目标相同，但是对麻醉医生和外科医生的技术水平提出了更高的要求。比如，怎样优化麻醉方式，精准控制液体入量等，这些基于手术的方式，以及术者完成这台手术的能力高低。在FRAS管理模式下，麻醉医生和外科医生的联系更加紧密，相互更加信任，配合更加完美。

结合我们医院的优势专业，我认为FRAS管理模式在眼科日间手术中是一种比较有效的管理方式，比ERAS更适用于目前眼科的日间手术。下面，我通过两类病种，做简单的分析。

在白内障手术方面，这是最常见的眼科日间手术之一。通过FRAS管理模式，能够快速为患者安排手术流程，有效评估患者眼部状态和全身状况对手术的风险，采用合适的麻醉方式（如表面麻醉联合神经阻滞），不使用阿片类药物或镇静药物，并且在术后可以标准化地随访患者视力恢复情况和有无并发症。对于青光眼手术，FRAS模式也适用。可以快速通道安排手术，尤其是对于眼压控制在一定范围的患者，及时进行手术很关键。同时，精准的风险评估考虑患者眼压波动、视神经损伤程度等因素。麻醉优化有助于减少患者痛苦，标准化随访能够观察术后眼压控制情况和视野变化等。具体流程可设定为：患者来院就医，完善术前检查后，不管是准备使用局麻或者不插管全麻甚至全身麻醉安排手术，均由麻醉科医生进行风险评估，评估后进行有效分类：不适合手术；需MDT；需完善心肺功能检查；适合手术。分类后根据实际情况走不同的流程，可以带来以下优势：

01
提高医疗效率。快速通道（F）：患者从入院到手术以及术后出院的流程得到优化。例如，患者术前检查可以在门诊部分完成，入院后能迅速进入手术环节，减少患者在医院等待手术的时间，提高了医院的床位周转率，让更多患者能够及时得到手术治疗。麻醉优化（A）：选择合适的麻醉方式，如在很多眼科日间手术中采用局部麻醉或表面麻醉复合神经阻滞，能加快患者麻醉后的恢复速度，使得手术过程更加紧凑高效，缩短了单个患者的手术周期。

02
降低手术风险。风险评估（R）：在手术前对患者进行全面的风险评估，包括患者的全身健康状况（如是否有心血管疾病、糖尿病等）和眼部具体情况（如眼部炎症程度、眼压情况等）。通过精准评估可以提前发现潜在风险，医生可以采取相应措施进行预防和处理，从而降低手术过程中的风险。在眼科日间手术的FRAS管理模式中，风险评估（R）成为重点，麻醉门诊需要承担重要职责，这是确定患者是否适用于此管理流程的关键步骤。

03
提升患者体验。快速通道（F）和麻醉优化（A）：患者能够更快地完成手术，减少住院时间，并且因为麻醉方式的优化，术后身体恢复快，减少了患者因长时间住院和术后不适带来的痛苦。标准化随访（S）：术后通过标准化的随访，医护人员可以及时为患者提供专业的康复指导，包括告知患者正确的眼部用药方法、注意眼部卫生等。这让患者在术后能更好地进行自我护理，增强了患者对治疗过程的满意度。

04
利于医疗资源合理分配。由于患者住院时间缩短，医院的床位等资源可以得到更合理的利用，能够接收更多需要手术的患者。同时，医护人员的工作效率提高，也使得医疗资源在时间和人力等方面得到优化配置。

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总之，FRAS管理模式是在加速康复外科（ERAS）的基础上，通过对医疗服务流程和围手术期医疗措施的再优化，最大程度减少患者应激反应，促进术后身体极速恢复，从而大幅缩短住院时间，降低手术风险与术后并发症并取得良好成效。突出了麻醉门诊的重要作用，突出了术前多学科会诊（MDT）的作用，更好的让医院各科室共同协作，一起并进，而不是“各扫门前雪”，将患者分隔成器官，这种趋向于融合的科学体系，结合新技术新设备出现，最终一定会在疾病诊治过程中起到重要的作用。

作者简介

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闵昱源副主任医师

西安市人民医院（西安市第四医院）综合和日间手术负责人

第四军医大学医学硕士毕业，2007-2020年在第四军医大学西京医院麻醉科工作。长期从事麻醉科的临床、教学和科研工作，有着丰富的临床麻醉经验。熟练掌握心肺复苏术，各种麻醉临床操作管理技能，特别是在困难气道的处理，烧伤患者的麻醉管理，患者围术期快速康复（ERAS）有丰富独特的临床理念和丰富的临床经验。发表SCI及中文核心期刊论文12余篇，获国家发明、实用新型专利8项，主持孵化基金项目1项，参与国家自然科学基金1项，参与陕西省自然科学基金1项，以副主编身份参编出版医学著作1本、参编出版医学著作2本。兼任陕西省中西医结合学会围手术期专委会委员、陕西省保健学会无痛舒适化医疗专委会常务委员、陕西省研究型医院学会青委会常务委员、西安市医学会麻醉学分会委员、中国老年医学学会麻醉学分会委员等多项学术任职。

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