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艾司氯.胺.酮的临床应用：舒适化医疗的新机遇？

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发表于 2024-11-18 23:53:48 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2024-11-19 00:47 编辑

在舒适化医疗理念的引领下，越来越多的临床干预措施强调减轻患者的不适、提升整体治疗体验。围术期作为患者医疗过程中的关键阶段，往往伴随着疼痛、焦虑和抑郁等不良情绪。近年来，艾司氯胺酮的出现为舒适化医疗提供了新的解决方案。作为一种具有镇痛、镇静、抗抑郁作用的药物，围绕着艾司氯胺酮开展的临床研究也逐渐增多。

随着对其临床价值的深入探索，艾司氯胺酮在舒适化医疗中的应用前景广阔，值得临床医生关注。

艾司氯胺酮的临床应用：舒适化医疗的新机遇？

01、艾司氯胺酮的临床应用与潜力

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氯胺酮是融合镇痛、镇静效果的强效静脉麻醉药，而艾司氯胺酮作为氯胺酮的右旋体，是一种效能和安全性更高的药物，能够全面取代氯胺酮在临床中的应用。表1列举了其具体的应用场景。近年来不断有研究揭示了艾司氯胺酮在医学领域中的广泛潜力。多项临床研究也展现了这一药物在多种环境下的显著临床价值。

表1 氯胺酮临床应用

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02、手术麻醉

复合全身麻醉

艾司氯胺酮因其对受体的亲和力更强，所需剂量低，副作用少，在全身麻醉中具有广泛应用。宜昌人福药业推出的5ml:25mg规格注射液，经过精心设计以满足临床需求，特别适用于麻醉诱导。该规格无需稀释即可直接使用，简化了医疗专业人员的操作流程。

艾司氯胺酮在单独用药[3]时，其建议用法为静脉注射诱导剂量0.5~1.0mg/kg，给药时间持续30~60s；通常单次用药即可满足短小手术的需要，如果手术时间延长，可追加一半的诱导剂量或以0.5~3.0mg/kg/h的输注速度维持；对于体重不超过80公斤的患者，单剂量注射液足以满足麻醉诱导所需的药物剂量。Jalili M等人发表的一篇系统综述也总结了艾司氯胺酮复合全麻的用药方案：单次静脉注射艾司氯胺酮0.2~0.3mg/kg，维持剂量不超过0.3mg/kg/h，可酌情减少丙泊酚、咪达唑仑或阿片类药物的剂量，以加快全身麻醉复苏[1]。Kharasch ED等人的研究也提示，艾司氯胺酮与舒芬太尼等合用可增强麻醉效果，减轻循环波动，减少术后精神紊乱的发生，同时镇痛、术中遗忘等效果确切，且麻醉恢复平稳[2]。

椎管内用药

艾司氯胺酮在椎管内麻醉中具有广泛的应用前景。它不仅可以直接用于椎管内麻醉，还可以作为静脉辅助药物来增强椎管内麻醉的效果。根据2023年发布的《艾司氯胺酮临床应用专家指导意见》，艾司氯胺酮在小儿骶管内以1mg/kg的剂量注射可产生0.25%布比卡因相同的镇痛效果[3]，并且在产科患者中用于蛛网膜下腔内注射时，能够有效减少局部麻醉药的用量，延长阻滞的时间，同时减少低血压和心动过缓的发生率。此外，Zhang X等人在2021年发表于BMC Pregnancy Childbirth的一项随机对照试验中比较了剖宫产期间，罗哌卡因的最佳剂量以及艾司氯胺酮作为辅助用药的临床疗效。结果指出，在椎管内注射12mg罗哌卡因合并单次静脉注射0.15mg/kg艾司氯胺酮可显著降低低血压风险[4]。将艾司氯胺酮作为椎管内麻醉的静脉辅助药物的相关研究也相当多，此处也不再一一列举。

总结而言，小剂量艾司氯胺酮作为椎管内麻醉的辅助药物具有显著优势：它能够缩短起效时间，同时确保麻醉效果，并且不会影响甚至有可能缩短运动阻滞时间，从而有助于椎管内麻醉患者的快速恢复。

03、诊疗性操作

各类短小手术与检查中的镇静

随着舒适化医疗的发展，手术室外麻醉逐渐增多，而各类诊疗性镇静也在逐渐增加，因此对于手术室外的镇静药物要求也更高。现大量的临床证据已经证明，在各种诊疗性操作时，艾司氯胺酮可与丙泊酚、瑞马唑仑等镇静药物复合使用，有助于稳定血流动力学并降低呼吸抑制程度，提升安全性。在胃肠镜、宫腔镜、气管镜等日间手术或检查中，艾司氯胺酮的推荐应用剂量为0.25~0.5mg/kg[3]，可通过静脉输注的方式，提供稳定且有效的镇静效果。艾司氯胺酮不仅显著降低了患者在操作过程中的咳嗽和体动发生率，还能够确保镇静的同时不影响苏醒速度，麻醉医生也可根据后续所需要的镇静水平及时调整。在经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）中应用艾司氯胺酮0.15mg/kg联合丙泊酚也可为患者提供令人满意的镇静效果[3]，且能减少丙泊酚的用量，术后也并未观察到各类精神并发症发生率的增加。

在儿科患者中的应用

由于儿科患者的认知能力较低，在进行各项检查或手术前，往往难以确保儿科患者能高度配合。因此，儿科患者通常需要进行一定程度的镇静。然而，由于儿童的氧储备能力相较成人较差，镇静剂的安全性和有效性对儿科患者来说显得尤为重要。为了确保镇静过程中儿科患者的安全和镇静效果，必须严格选择和使用适当的镇静药物，以应对儿科患者对药物的特殊需求。

MRI检查、CT检查对于儿科疾病的诊断具有重要的价值，由于检查过程中的噪音、封闭环境等原因导致儿科患者无法良好配合。临床上多采用水合氯醛灌肠或右美托咪定滴鼻等镇静手段，然而仍存在镇静效果不佳或苏醒慢等现象。刘克等人以及Eich C等人的临床研究指出，静脉注射0.5mg/kg的艾司氯胺酮可以在儿科患者增强CT等检查中提供良好的镇静效果，且苏醒也更迅速[5,6]。

艾司氯胺酮在小儿无痛胃肠镜、无痛纤支镜等检查中也有良好的表现。目前绝大部分医院都采用丙泊酚复合短效阿片类药物的方式为儿科患者镇静，但两类药物都易引起呼吸抑制导致低氧血症等不良事件发生。Zhong Y等人进行的临床试验指出，亚麻醉剂量（0.3mg/kg）的艾司氯胺酮可与丙泊酚/瑞芬太尼合并用于镇静，减少后两种药物的使用剂量，具有更低的低氧血症发生率、更稳定的血流动力学、更好的镇静效果[7]。然而，此处需要提及的重点是氯胺酮会增加呼吸道分泌物，需要应用阿托品等抑制此类反应，但艾司氯胺酮致分泌物增加的作用弱于氯胺酮，或许能成为更优的选择[8]。

当然，艾司氯胺酮的临床应用不仅只局限于上述所提到的门诊检查。由于艾司氯胺酮兼具镇静与镇痛的特性，在牙科手术、小儿上下肢骨折、肠套叠手术等环境中，也有良好的应用前景。例如采用神经阻滞联合静脉输注艾司氯胺酮0.5mg/kg的麻醉方案优于神经阻滞联合全身麻醉；需手法复位的骨折儿科患者静脉注射艾司氯胺酮1.0~1.5mg/kg也能取得良好的镇静与镇痛效果。张小蝶[9]等人发表的一篇关于艾司氯胺酮在儿科手术室外麻醉中的应用进展的综述也针对相关内容展开了详细的叙述，大家若有兴趣也可前往查阅。

04、镇痛与疼痛治疗

围术期镇痛

阿片类药物虽是最常用的镇痛药物种类之一，但其副作用在临床管理中常常带来限制。相比之下，在面对非镇静患者或已存在呼吸抑制的患者时，艾司氯胺酮对心肺功能的影响相对更小，且能改善患者情绪。

艾司氯胺酮与NMDA受体和μ阿片受体的亲和力更高，可以常规应用于术前预防性镇痛、术中及术后镇痛、自控静脉镇痛（PCIA）等。相关研究也指出，围手术期使用艾司氯胺酮可降低患者术后急性疼痛评分和阿片类药物用量，因此艾司氯胺酮的镇痛效果是毋庸置疑的。同时专家指导意见中也提到，术前单次静脉注射艾司氯胺酮0.075~0.500mg/kg，术中以0.075~0.600mg/kg/h的速度持续输注，在手术结束前停止用药，能够发挥长达6周的术后镇痛作用[3]。大量的临床证据也表明了艾司氯胺酮对于阿片类药物依赖患者以及治疗慢性疼痛有显著益处。

产科患者的镇痛

艾司氯胺酮镇痛作用强，起效迅速，对新生儿的影响小，在产科患者的麻醉管理中具有明显的优势。Marhofer P等人的研究指出，椎管内单独应用1mg/kg的艾司氯胺酮与单独应用0.25%布比卡因0.75ml/kg在手术麻醉效果、术后镇痛时间、强度方面都相类似，表明艾司氯胺酮应用于椎管内有局部麻醉的作用[10]。当然还有许多相关研究都证明艾司氯胺酮无论是直接用于椎管内还是作为辅助用药均有着良好作用。在剖宫产手术全身麻醉诱导时，静脉注射艾司氯胺酮0.5mg/kg可提供充分的镇痛，复合其他全身麻醉药物使用，能更好地保障母体和胎儿的安全[11]。此外，椎管内麻醉镇痛不足在剖宫产手术中时有发生，建议静脉注射艾司氯胺酮0.1~0.2mg/kg进行补救镇痛[12]。

术后痛觉过敏

术后疼痛是一个复杂的过程，主要受中枢致敏、手术损伤和炎症因子释放的影响，而阿片类药物的使用可能诱发术后痛觉过敏。痛觉过敏的机制可能与脊髓中NMDA受体的上调和激活有关，而艾司氯胺酮可以拮抗NMDA受体，预防痛觉过敏的发生，并减少阿片类药物的使用[13]。因此，艾司氯胺酮对痛觉过敏的防治具有很大的研究前景和意义。

05、治疗性用药

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大量研究表明，艾司氯胺酮在围产期抑郁的防治、难治性慢性疼痛、难治性哮喘持续状态以及难治性癫痫持续状态方面具有显著效果。王东信教授团队的临床研究发现，产前存在抑郁症状的待产孕妇分娩后，即刻静脉输注小剂量艾司氯胺酮（0.2mg/kg）可显著减少产后42天时抑郁发作的患病率，且不良反应可耐受[14]。此外，术后睡眠障碍是术后谵妄和认知障碍的重要危险因素。术后中等强度的伤口疼痛可能引发焦虑和抑郁，影响术后48小时内的睡眠质量，从而形成不良循环。艾司氯胺酮在缓解这些术后问题方面也显示出良好的治疗效果。

综上所述，大量临床研究从不同的应用角度证实了艾司氯胺酮在临床实践中的强大潜力和广泛应用价值。艾司氯胺酮在围手术期中的常见应用总结见表2[15]，艾司氯胺酮的临床应用值得麻醉医生们进一步去研究探索。

表2 艾司氯胺酮在围手术期中的应用

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小结

艾司氯胺酮作为一种高效的麻醉药物，其临床应用和潜力正在不断得到验证。从围手术期的镇痛、镇静到抑郁症的治疗，艾司氯胺酮展现了广泛的适用性和显著的治疗效果。

如今宜昌人福药业也发布公告称收到国家药品监督管理局核准签发的盐酸艾司氯胺酮注射液《药品注册证书》，截至目前该项目累计研发投入约为4,700万元人民币，期待宜昌人福药业再次为临床实践与用药提供更多的方案。同样也期待随着对艾司氯胺酮作用机制的深入理解，麻醉医生们能进行更多的临床实践，探索更优秀的用药方案，改善患者的生活质量和治疗体验。

*本文配图来源于网络

参考文献：

[1]Jalili M, Bahreini M, Doosti-Irani A, Masoomi R, Arbab M, Mirfazaelian H. Ketamine-propofol combination (ketofol) vs propofol for procedural sedation and analgesia: systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2016 Mar;34(3):558-69. doi: 10.1016/j.ajem.2015.12.074. Epub 2015 Dec 29. PMID: 26809929.

[2]Kharasch ED, Labroo R. Metabolism of ketamine stereoisomers by human liver microsomes. Anesthesiology. 1992 Dec;77(6):1201-7. doi: 10.1097/00000542-199212000-00022. PMID: 1466470.

[3]艾司氯胺酮临床应用专家指导意见专家组. 艾司氯胺酮临床应用专家指导意见. 国际麻醉学与复苏杂志，2023，44(08):785-793. DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20230603-00852

[4]Zhang X, Wang J, An XH, Chao YC, Bian Y, Xu Z, Xu T. Optimum dose of spinal ropivacaine with or without single intravenous bolus of S-ketamine during elective cesarean delivery: a randomized, double-blind, sequential dose-finding study. BMC Pregnancy Childbirth. 2021 Nov 4;21(1):746. doi: 10.1186/s12884-021-04229-y. PMID: 34736438; PMCID: PMC8567718.

[5]刘克,徐伟民,林泉,等.艾司氯胺酮和右美托咪定在小儿增强CT检查中的镇静效果比较[J].中国新药与临床杂志,2021,40(07):511-514.DOI:10.14109/j.cnki.xyylc.2021.07.07.

[6]Eich C, Verhagen-Henning S, Roessler M, Cremer F, Cremer S, Strack M, Russo SG. Low-dose S-ketamine added to propofol anesthesia for magnetic resonance imaging in children is safe and ensures faster recovery--a prospective evaluation. Paediatr Anaesth. 2011 Feb;21(2):176-8. doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03489.x. PMID: 21210891.

[7]Zhong Y, Jiang M, Wang Y, Su T, Lv Y, Fan Z, Ning H, Yang Y, Chen Y, Xie Y. Evaluating efficacy and safety of sub-anesthetic dose esketamine as an adjuvant to propofol/remifentanil analgosedation and spontaneous respiration for children flexible fibreoptic bronchoscopy: a prospective, double-blinded, randomized, and placebo-controlled clinical trial. Front Pharmacol. 2023 May 9;14:1184663. doi: 10.3389/fphar.2023.1184663. PMID: 37229247; PMCID: PMC10203403.

[8]Hirota K, Sato T, Rabito SF, Zsigmond EK, Matsuki A. Relaxant effect of ketamine and its isomers on histamine-induced contraction of tracheal smooth muscle. Br J Anaesth. 1996 Feb;76(2):266-70. doi: 10.1093/bja/76.2.266. PMID: 8777108.

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[10]Marhofer P, Krenn CG, Plöchl W, Wallner T, Glaser C, Koinig H, Fleischmann E, Höchtl A, Semsroth M. S(+)-ketamine for caudal block in paediatric anaesthesia. Br J Anaesth. 2000 Mar;84(3):341-5. doi: 10.1093/oxfordjournals.bja.a013436. PMID: 10793593.

[11]Nielsen RV, Fomsgaard JS, Siegel H, Martusevicius R, Nikolajsen L, Dahl JB, Mathiesen O. Intraoperative ketamine reduces immediate postoperative opioid consumption after spinal fusion surgery in chronic pain patients with opioid dependency: a randomized, blinded trial. Pain. 2017 Mar;158(3):463-470. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000782. PMID: 28067693.

[12] David HC. Obstetric Anesthesia[M]. 5th ed. Philadelphia: MosbyElsevier， 2014: 547.

[13]Koppert W, Sittl R, Scheuber K, Alsheimer M, Schmelz M, Schüttler J. Differential modulation of remifentanil-induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by S-ketamine and clonidine in humans. Anesthesiology. 2003 Jul;99(1):152-9. doi: 10.1097/00000542-200307000-00025. PMID: 12826855.

[14]Wang S, Deng CM, Zeng Y, Chen XZ, Li AY, Feng SW, Xu LL, Chen L, Yuan HM, Hu H, Yang T, Han T, Zhang HY, Jiang M, Sun XY, Guo HN, Sessler DI, Wang DX. Efficacy of a single low dose of esketamine after childbirth for mothers with symptoms of prenatal depression: randomised clinical trial. BMJ. 2024 Apr 10;385:e078218. doi: 10.1136/bmj-2023-078218. PMID: 38808490.

[15]王道杰，吴多志，丁容. 艾司氯胺酮在围手术期中的应用进展. 中国医师杂志，2024，26(01):150-155. DOI:10.3760/cma.j.cn431274-20230420-00526

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本主题由 xyz-cn99 于 2024-11-19 07:13 审核通过

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发表于 2024-11-22 19:04:42 来自手机 | 只看该作者

药是好药，问题是医保不允许使用，医保觉得在全麻外使用是不合理的，希望医保目录可以及时更新，给患者带来好的体验

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