一文告诉你如何做好全凭吸入麻醉

糖糖不次糖 · 发表于 2024-11-19 11:34:00

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-11-19 11:35 编辑

以下文章来源于老李飞麻，作者老李飞麻

MAC的概念

教科书中MAC指的是50%患者在切皮时不体动的呼出麻醉药浓度，99%病人划皮不体动就是1.3MAC。而这个M，指的是minimal，是最小的浓度。其实M应当是median，中间值。静脉药物ED50由序贯法测得，MAC值也由此得出。但1个MAC仅指无体动，2MAC指的是无应激，还有插管无刺激MAC，清醒MAC等等概念，均和ED50一致。

需要说明的是，MAC值只随着年龄的增长而下降，其他因素如联合药物，温度等等均不能影响。80岁患者MAC的值较40岁患者下降25%（20岁开始，每10年下降6-7%），因此老年患者七氟烷麻醉的0.7MAC不是1.1，而是1.1*0.75大约是0.82左右。

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2024-11-19 11:33 上传

吸入麻醉药物的滞后效应（Hysteresis）

麻醉药物的靶器官为大脑皮层，吸入麻醉药物从肺到心再到血再到脑需要一个平衡过程。这一弥散过程主要通过两种之间麻醉药物张力差（分压差，partial pressure）产生。大学时候学的第三气体效应，其实也是分压差在作祟，直到很多年后才明白这个道理。这个分压是根据同水平面大气压所标定，同样浓度在不同大气压下产生的分压则不同，所以传统上以浓度定量表示吸入麻醉药物并不妥当，只是因为习惯原因才沿用至今。

从下图可以看出，药物由肺吸入后需要四个周期或者15min后（异氟烷3.2min，七氟烷3.5min，地氟烷2.2min，三者稍有差别），脑内吸入麻醉药物浓度才能达到平衡。同样，在麻醉苏醒期间，也需要四个周期或者15min后，大脑内吸入麻醉药物才能清除干净。

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因此，我们在临床过程经常会出现下面情况：在开始阶段t1，Fet和Fcns的值并不相等，监护仪上Fet可能已经达到100%，而效应室20%不到。在苏醒阶段也是如此。所以为了避免诱导后出现的麻醉过浅或知晓，必须在麻醉诱导结束后，需尽早打开吸入挥发罐，或者早期高浓度快速达到靶定血药浓度。在苏醒期，应在麻醉药物的4τ时间关掉挥发罐。不然可能导致苏醒延迟。

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以前在用异氟烷的时候，要提前半小时甚至更长时间就关掉挥发罐，不然的话病人就会烦躁。后来改了七氟烷之后好了很多。但是从这一篇文章来看，不管是什么吸入麻醉药物，至少需要4倍的τ才可以使脑内药物完全排除。而异氟烷停药时间更长，是因为异氟烷血气比值比较低，所以要在半小时之前就要停掉，不然的话，组织以及血液内会有大量的异氟烷排不出。

吸入麻醉药物与阿片类药物的相互作用
吸入麻醉药物具有镇静镇痛肌松作用，从下图可以看出，他的镇静作用最强，50%病人无意识的浓度只需要0.4MAC即可（也就是我们常说的苏醒MAC），他的无体动浓度是1MAC，而他抑制机体肾上腺素反应（BAR）的浓度达到了2MAC。如单纯使用吸入麻醉药物时，即使达到2.0MAC时，也才堪堪抑制了病人的应激反应。但在复合芬太尼（靶浓度0.1ng/kg）时，其抑制患者50%的BAR所需MAC快速下降了75%，只需要0.7MAC就行，而体动作用为0.4，无意识需要0.25。所以在麻醉过程中，我们复合阿片类镇痛药，可显著减少如麻醉药物浓度。

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但吸入麻醉药物复合阿片类药物协同作用，主要表型在镇痛而非镇静。如下图所示，芬太尼在2ng/ml这个节点之后，其与吸入麻醉药产生的协同作用，没有随剂量增加而显著增强。其他阿片类药物也有这样的作用，根据各药物之间的效能关系：1.67 ng/ml 芬太尼 = 0.14 ng/ml 舒芬太尼= 28.8 ng/ml 阿芬太尼 = 1.37 ng/ml 瑞芬太尼。那么他们的镇静效应该如何考量呢？

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