【病例讨论】硬膜外麻醉加静脉镇静醒后出现浅昏迷1例

李忠玉 · 发表于 2024-11-22 10:18:25

患者女性，49岁，体重60公斤，术前一般情况良好，既往无重大疾病史，因子宫多发性肌瘤行经腹子宫次全切除术。
拟选用硬膜外麻醉下手术。
硬膜外穿刺不顺利，Ｔ12Ｌ1间隙多次穿刺不成功，后换Ｔ11-12间隙穿刺成功，注射试验量1.73%碳利[含1：400000肾上腺素]5毫升后置管，3分钟平面胸12，加药15毫升，五分钟平面胸6，患者与手术医师提出术中要“睡着”，面罩吸氧，丙泊酚100毫克，开始手术。术中使用了面罩下ＳＩＭＶ，以1.5%七氟烷维持麻醉。手术医师要求头低脚高位。术中血压脉搏呼吸平稳，通气量6L/MIN，呼末二氧化碳38-42。30分钟时，硬膜外加药吗啡2毫克0.5%罗哌5毫升。腹膜缝好后关闭七氟烷。
手术历时60分钟。
术毕静注佳苏伦100毫克，病人清醒，摇平手术台，测平面胸4，装0.175%罗哌+0.5曲马多共100毫升硬膜外镇痛泵，送回病房。
送到病房后，呼唤患者，仅睁眼，无回答，血氧饱和度96%，血压130/80，排除呼吸抑制，回抽硬膜外导管，可顺畅抽出多于20毫升清液，考虑硬脊膜穿破，关闭镇痛泵，给予纳络酮0.2毫克，患者稍清醒，仍不能清楚回答问题，五分钟后又进入对呼唤仅有偶尔睁眼状态。此后每半小时给予纳络酮0.2毫克，共三次，效果与首次相似。更换250毫升的镇痛泵，仅以生理盐水输注。生命体征平稳，瞳孔等大对称，严密观察，低流量吸氧。回病房后8小时，患者清醒。
次日有体位性头痛，处理平卧位，增加输液。
问题：从术后硬膜外导管可抽出大量清液来看，该患者在打硬膜外时穿破了硬脊膜。为何术中未发生全脊麻？为何术后发生了类似全脊麻？什么机制？如何更好地处理？
[在病人未清醒的过程中，家属和病房护士非常惊慌]
[此帖由于参与讨论的麻友提出疑问，一些表述在原始帖基础上作用了修改]

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郭麻笔记 · 发表于 2024-11-22 16:40:19

以下内容，仅供参考

1麻醉开始硬膜外用药及术中硬膜外加药，患者生命体征没有出现明显波动，说明药物肯定没有直接进入蛛网膜下，而是在硬膜外，昏睡等症状系吗啡等药物扩散吸收所致。
2能够抽出超出20ml的液体，可能是大量脑脊液渗漏到硬膜外腔隙被抽出。
3硬脊膜穿破后头痛（PDPH）症状体征符合打穿，有多次穿刺操作。

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csea2010 · 发表于 2024-11-22 18:44:20

意识的分类是否已经到浅昏迷？
硬膜外加罗哌卡因换成原来的碳酸利多卡因是否更好？另外30分钟是否到追加药时间？
有纳洛酮那么多沙普仑就没这个必要给，况且这还是个短效药
停泵是对的，但是不需要换成盐水再泵，血压血氧稳定，瞳孔也没问题，只需要观察？实在不放心，建议做个头颅的影像，因为现在只有意识和我们想的不一样（从排除诊断考虑)
全脊麻打个问号，生命体征稳定的，只有意识一项有问题，这个大概率是吗啡和曲马多顺着穿破口进入了蛛网膜下腔，蛛网膜下腔的用量和硬膜外的用量差别还是很大