一图读懂 | 脓毒症如何液体复苏？

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发表于 2024-11-24 19:47:37 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2024-11-24 19:59 编辑

以下文章来源于重症学习，作者重症学习

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参考文献：中华急诊医学杂志 2018 年 1 月第 27 卷第 1 期

个人学习体会，请批评指正！

图示展示了急诊患者在不同病情评估下液体复苏与监测的流程，具体内容涵盖了从初步评估、液体复苏的目标设定、液体与电解质需求评估到液体补充与维持治疗的完整路径。它提供了一种系统化的、基于评分和临床指标的流程，以帮助在急诊环境下做出快速、准确的液体管理决策。

1. 急诊患者评估与分类
急诊患者进入急诊后，首先要通过EWS评分（Early Warning Score，早期预警评分）和qSOFA评分（Quick Sequential Organ Failure Assessment，快速序贯器官衰竭评估）进行快速评估。这两个评分系统主要用于识别患者的病情严重程度，便于医务人员判断是否需要立即启动急救措施。

- EWS评分 ≥7 或 qSOFA评分 ≥2：
评分结果表明患者病情危重，可能存在严重的全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症或脓毒性休克等情况，因此必须立即进入抢救室进行紧急处理。此时，液体复苏是关键的治疗手段，目的是快速补充血容量，维持重要器官的灌注和功能。

- EWS评分在4到6之间：

病情较重，但不至于立即危及生命。此类患者需立即进行进一步的评估，评估项目包括体温、全血白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、PCT（炎症标志物）。如果确定患者存在感染，则应立即启动液体复苏；若无感染，则可按照一般急症流程处理，暂时无需紧急复苏。

- EWS评分 ≤3：

此类患者病情较轻，无需进行紧急液体复苏，可以按照常规急诊流程进行处理。

2. 初始液体复苏
对于评分较高且有可能存在感染的患者，初始液体复苏是重要的第一步。在急诊环境中，液体复苏的首要目标是通过迅速增加血容量，改善组织灌注并提高氧供。根据图中的流程，初始复苏的液体量为30 mL/kg/h, 通常用于处理因感染引起的低血容量情况，如脓毒症休克。

液体复苏目标：
- CVP（中心静脉压）保持在8-12 mmHg：-
中心静脉压（CVP）是一项重要的血流动力学参数，用于评估右心房压力及体内血容量状况。CVP在8-12 mmHg范围内通常表明血容量已得到有效补充，避免了低血容量性的发生。如果CVP过高，可能提示液体过量或右心功能不全，需注意调整液体输入速度。

- MAP（平均动脉压）≥65 mmHg：
- 平均动脉压（MAP）反映了全身循环系统的灌注压力。维持MAP在65 mmHg或以上是脓毒症或脓毒性休克患者液体复苏的主要目标之一。这个目标可以确保各重要器官，尤其是肾脏、脑和心脏等，得到足够的血液灌注。若MAP低于65 mmHg，提示全身器官和组织缺血，需加大液体复苏或结合使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）。

- 尿量 ≥0.5 mL/kg/h：
- 尿量是评估患者肾功能和体液平衡的关键指标。复苏目标之一是确保尿量不低于0.5 mL/kg/h，这表明肾脏的灌注和功能保持正常，液体补充已达到维持生理需求的水平。如果尿量较少，可能提示肾功能受损或液体不足。

- ScvO2（氧饱和度）≥70%：
- 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）用于评估患者氧供和氧耗状态。在急性病情期间，保持ScvO2在70%以上可有效保障组织氧合，尤其是对于脓毒症或脓毒性休克患者而言，氧供不足可能导致多器官功能障碍。

3. 液体复苏后的再评估
初始复苏完成后，必须立即对患者进行再评估，以确定是否需要进一步的液体补充。这一步骤是液体复苏过程中至关重要的一部分，旨在避免液体过度补充或补充不足。

- 是否需要进一步液体复苏：
通过重复测量中心静脉压、尿量、血压和氧合等综合情况，可以判断患者是否仍然存在低血容量。可采用被动抬腿实验判断容量反应性，如果仍需补充液体，则可实施“补液实验”，即快速补充一定量的晶体液（例如500mL），以观察血流动力学变化，评估患者对液体的反应。- 是否存在低蛋白血症：如果发现患者有低蛋白血症（例如血浆白蛋白水平下降），可能会影响液体复苏效果。低蛋白血症会导致血浆胶体渗透压下降，液体易于从血管内渗出到组织间隙，导致水肿和循环血容量不足。在这种情况下，除了继续补充晶体液，还需要补充胶体液或白蛋白。

4. 液体与电解质需求评估
液体复苏过程中，评估患者的液体与电解质需求是至关重要的一步。图中提出了几种评估方法：

- 病史评估：
回顾患者的既往液体摄入情况、是否有异常液体丢失（如呕吐、腹泻、大量出汗、发热等）以及是否存在并发症（如心肾功能不全）等。这些因素对液体复苏的策略有重要影响。

- 体格检查：
通过毛细血管充盈时间、中心静脉压、外周水肿、肺部体征（如听诊湿啰音提示肺水肿）、体位性低血压等体征，可以初步判断患者的血容量状态和液体补充的有效性。- 实验室检查：实验室检查是液体与电解质评估的重要手段。通过测量血常规、尿素、肌酐、血清电解质（如钠、钾、氯等）以及酸碱平衡指标（如动脉血气分析），可以判断患者是否存在电解质紊乱（如低钾、低钠）或酸中毒（如代谢性酸中毒）。这些检查对于决定是否需要进一步补充特定电解质或纠正酸碱失衡具有重要参考价值。

5. 液体补充与利尿
根据患者的临床表现和实验室检查结果，液体复苏后可以进入补液与利尿阶段。此时，医生需要权衡患者的液体需求，缺则补，多则利，以防止液体负荷过重或电解质失衡。

- 继续补充晶体液：
如果再评估结果显示患者仍然需要液体复苏，应继续补充晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），同时密切监测血压、尿量、中心静脉压等参数，以确保复苏有效。

- 能否经口补液：
如果患者状态稳定，且能够耐受口服液体，可以通过口服方式补液，这样可以减少静脉输液的需求。同时，如果患者存在禁食或肠功能紊乱，则需要通过静脉继续补充液体。

- 利尿剂的使用：
在液体复苏过程中，如果患者出现液体潴留、肺水肿或外周水肿等液体过多的迹象，可以考虑使用利尿剂（如呋塞米），避免液体超负荷导致心肺功能受损。

6. 电解质纠正与代谢性酸中毒管理
液体复苏过程中，患者可能出现电解质失衡或代谢性酸中毒。这时，医务人员需要根据具体情况进行电解质补充和中毒纠正。

- 纠正电解质失衡：
例如，低钠血症时可以补充高钠液体，低钾血症时补充钾盐溶液。在纠正电解质失衡时需要特别小心，避免过快纠正导致反向并发症，如脑水肿或心律失常。

- 纠正代谢性酸中毒：
代谢性酸中毒常见于严重的感染、脓毒症或肾功能衰竭患者。此时可以使用碳酸氢钠纠正酸中毒，但需注意逐步缓慢纠正，避免反向过碱化。

7. 维持液体治疗
在急性液体复苏后，患者通常进入维持治疗阶段。此阶段的主要目标是保持体液平衡，防止复苏后液体失衡和电解质紊乱的发生。

- 液体维持量为25-30 mL/kg/d：
这是一个常见的液体维持量标准，适用于一般患者。如果患者存在特殊病理状态（如肾衰竭或心衰），液体输入量需根据具体情况调整。

- 电解质补充为1 mmol/kg/d：
这是电解质维持的常见参考标准，包括钠、钾、氯等重要电解质。在维持治疗中，尤其需要关注钠钾失衡的纠正。

- 适量补充葡萄糖：
推荐葡萄糖补充量为50-100 g/d，目的是维持患者的基础代谢需求。对于禁食患者，葡萄糖补充尤为重要。

- 推荐液体组合：
通常推荐1,000 mL的钠钾镁钙葡葡糖注射液＋500 mL的5%葡萄糖溶液的组合，这是一种常用的维持液体治疗方案，既提供了必要的电解质，又补充了基础能量需求。

8. 监测与再评估
整个液体复苏与维持治疗的过程中，需要定期评估患者的液体平衡、电解质水平和器官功能，通过血压、尿量、中心静脉压和实验室检查结果的动态变化，及时调整液体治疗方案。持续的监测与再评估是确保治疗效果和避免并发症的重要手段。

- 液体出入量平衡：
监测液体的摄入和排出量是判断液体复苏是否成功的关键标准之一。如果患者液体输入明显多于排出，可能提示液体负荷过高，需调整液体补充量或使用利尿剂。

- 体重变化：
患者的体重变化是衡量体内液体变化的直接指标。如果体重明显增加，可能提示水肿或液体潴留。

- 实验室监测：
定期复查血常规、尿常规、肝肾功能及电解质水平，确保没有出现复苏后的新问题，如电解质紊乱、肾功能恶化或代谢性酸中毒等。总之，图示详细展现了患者从初步评估、液体复苏、再评估到维持治疗的完整流程。它提供了一个系统化、结构化的决策路径，帮助医务人员在急诊环境下快速识别患者的病情严重程度，并采取适当的液体复苏措施。通过评分系统、临床体征、实验室指标的综合判断，可以为患者制定个体化的液体治疗方案，最大程度地避免液体补充不足或过量所导致的并发症。

注：此流程图仅供参考

图中SpO2，按照EGDT应为ScvO2；乐加：钠钾镁钙葡葡糖注射液（500毫升:氯化钠3.186克、氯化钾0.15克、氯化镁0.102克、醋酸钠1.026克、枸橼酸钠0.294克、葡萄糖酸钙0.336克、葡萄糖5克）

END