麻醉平面问题请教

龙麻

你的问题是麻醉平面为什么较低?与用药方案和用药方法有没有关系？经验教训是什么？ 《米勒麻醉学》中关于椎管内阻滞章节描述：推测大概有20各因素与蛛网膜下腔阻滞平面相关，分别是患者因素（年龄、身高、体重、性别，腹内压，脊柱解剖结构，体位）；注药技术（穿刺点，注药方向，斜面方向，注药速度，是否反复稀释注药）；脑脊液特征（容量，压力，浓度）；药物特征（容量，总量，浓度，温度，总量）和是否使用血管收缩药物。但是其中麻醉医生可以调节的因素包括药量（容积和浓度）；穿刺点；局麻药物的比重以及患者体位。针对你提到的两个病例，患者平面较低可能与穿刺点和药物用法用量相关。 穿刺点：孕产妇髂嵴最高点连线对应的是L4椎体棘突或L3-L4椎间隙，这个是有个体差异的，所以选择的穿刺点可能存在误差。 药物用法用量：罗哌卡因主要优势是感觉运动分离和稍慢的起效时间（个人感觉有待验证）。针对剖腹产的患者，不建议使用较低浓度的罗哌卡因（＜0.5%），防止出现肌松不够影响手术操作，增加手术时间，进而增加患者以及婴儿的安全。等比重的局麻药优势在于阻滞范围不会伴随体位改变而增加，但是牺牲了麻醉医生调节平面的手段，针对一些因为因素个体差异导致平面不够的情况时，会很被动。用法方面（用脑脊液稀释到3ml后先腰麻针的小的侧孔先推住2ml后（向房间的天花板方向），然后把针方向旋转90度后回抽0.2ml的脑脊液后把剩下的全推掉，最后回抽0.2 ml的脑脊液确定很通畅），我觉得问题不大，较好的兼顾了麻醉平面和盆腔阻滞的问题。 建议：1 谨慎选择局麻药物种类、浓度和比重       2 根据外科医生手术操作，个体化选择用药方法和穿刺点。 以上个人观点，如有不当之处大家共同讨论。感谢wyf1508站友的分享

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⑷麻醉药物选择：临床常用局麻药为罗哌卡因和布比卡因。罗哌卡因常用剂量为10～20mg，布比卡因常用剂量为5～15mg。腰麻时可伍用鞘内阿片类药物以减少局麻药用量、降低低血压发生率和改善麻醉效果。鞘内常用阿片类药物为舒芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和氯普鲁卡因。可以通过混合葡萄糖将腰麻药液配置成重比重液，葡萄糖浓度不宜超过8%。相较于等比重或轻比重液，重比重腰麻可缩短起效时间，改善腰麻效果以及利于麻醉平面调整。
⑸建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。《中国产科麻醉专家共识》

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中国产科麻醉专家共识2020
麻醉实施：
⑴麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。
⑵穿刺点：优先选择L3-4椎间隙。
⑶穿刺方法：建议选用笔尖式腰麻针行正中路穿刺。确认腰麻针进入蛛网膜下腔（有脑脊液流出）后注入局麻药。
⑷麻醉药物选择：临床常用局麻药为罗哌卡因和布比卡因。罗哌卡因常用剂量为10～20mg，布比卡因常用剂量为5～15mg。腰麻时可伍用鞘内阿片类药物以减少局麻药用量、降低低血压发生率和改善麻醉效果。鞘内常用阿片类药物为舒芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和氯普鲁卡因。可以通过混合葡萄糖将腰麻药液配置成重比重液，葡萄糖浓度不宜超过8%。相较于等比重或轻比重液，重比重腰麻可缩短起效时间，改善腰麻效果以及利于麻醉平面调整。
⑸建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。
⑹如有必要，可谨慎选用连续腰麻。

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