新青年病例版考试辅导病例（八）——止血带反应

糖糖不次糖

龚昌盛 贵州省贵航平坝医院

张建波 山东省菏泽市中医医院

冯 臻 重庆市医药高等专科学校附属第一医院

柴 茹 宁夏宝石花医院

卜叶波 湖南省益阳市第一中医医院

        

示教病例

患者男性，45岁，身高170cm，70kg。因右侧胫腓骨骨折，拟在硬膜外麻醉下行右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术。入室BP 120/84mmHg，HR 87次/分，SpO2 100%。麻醉选择L2-3硬膜外穿刺，头侧置管4cm，平卧位后经导管注入2%盐酸利多卡因注射液4ml，5min后未见腰麻征象，呼吸、心率、血压平稳，经硬膜外导管注入0.75%罗哌卡因注射液10ml。注药15 min后测麻醉平面为T10以下，麻醉效果满意。使用下肢止血带，10min后手术开始。术中BP 110/70mmHg左右，HR 85~100次/分，Sp02 100%。1.5小时后暂停手术，放松止血带。约2分钟后患者烦躁不安、冷汗，血压下降至76/42mmHg，HR上升到135次/分。

提问：考虑什么情况，该如何处理？

分析：

考虑松止血带反应：止血带放松后，血液重新分布，患者新心率增快，血压下降。缺血肢体发生再灌注，MAP及CVP下降，同时缺血肢体累积产生的代谢产物进入循环系统后可抑制心肌收缩，也可诱发下肢深静脉血栓的形成。一般处理：快速补充容量，抬高下肢，经TTE/TEE检查心脏是否有栓子，再次上止血带，必要时使用血管活性药物，待循环平稳后再缓慢放止血带。

知识点复习

气压止血带（pneumatic tourniquet，以下简称止血带）是外科手术常用的止血装备，多用于四肢手术，其优点是可阻断血液流向远端肢体，维持清晰的手术视野，为手术创造便利条件，利于操作、缩短手术时间，节约用血，减少围手术期失血量。如使用不当，也可引发相关并发症。

一．止血带使用的适应证和禁忌证

（一）适应证

四肢矫形、切开复位固定手术；组织间包块切除；清创、肌腱缝合；截肢手术；四肢开放伤止血；膝、踝、肘、腕等关节融合、成形或置换手术。止血带适应症选择流程图见（图1）。

（二）禁忌证

1．绝对禁忌证

（1）皮肤移植。使用止血带可能造成移植皮肤的缺血性坏死，以及缺血再灌注损伤。

（2）三级高血压。使用止血带过程中驱血、止血带充气以及止血带疼痛都会导致患者血压明显上升。

（3）颅内高压。使用止血带导致的PaCO2和血压增高会使脑血流增加，加重颅内高压。

（4）四肢有透析通道。

（5）既往肢体血运重建。使用止血带可能导致肢体血运重建失败。

（6）创伤后多个手指脚趾重建术。

（7）绑扎止血带部位的皮肤有破溃、水肿者。

2．相对禁忌证

对于以下情况，应谨慎使用并需要高度关注：

（1）严重的周围动脉阻塞性疾病。周围血管疾病患者使用止血带可能造成皮肤坏死。

（2）镰刀型红血球疾病。使用止血带引起的酸中毒、循环停滞、低氧血症可能诱发镰刀形红细胞贫血。

（3）严重挤压伤。骨骼肌对缺血的耐受性最差，损伤较其他组织更快，复合再灌注损伤，还会出现神经脱髓鞘和水肿。

（4）糖尿病神经病变患者属高危人群，易导致神经损伤。

（5）有深静脉血栓、癌症和肺栓塞病史的患者。

（6）酸中毒。止血带使用会加重患者的酸中毒症状。

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