胸外科手术中的单肺通气

糖糖不次糖 · 发表于 2025-2-9 08:29:45

本帖最后由糖糖不次糖于 2025-2-9 08:32 编辑

以下文章来源于胸科麻谭，作者杨艳艳

编者按：

在胸外科手术领域，单肺通气技术一直是麻醉管理中的关键环节。文章将从肺萎陷的过程、常用方法以及肺萎陷不顺利的特殊情况等多个方面展开讲解，希望通过这篇文章，大家能够对单肺通气有更清晰的认识。

1、肺萎陷的过程：肺泡的“塌房”之旅
在胸外科手术中，肺萎陷的目的是为了让术侧肺“乖乖让开”，给手术操作腾出空间。这事儿说起来简单，但背后的原理可不简单。

肺萎陷主要分两个阶段：第一阶段是快速塌陷期，当术侧胸膜被打开后，肺组织凭借自身的弹性回缩力迅速塌陷，这个过程大概持续60秒。想象一下，肺泡就像一个个小气球，胸膜打开后，它们瞬间失去了“气场”，开始“塌房”。

第二阶段是气体吸收期，此时小气道关闭，肺内残余的气体需要通过血液吸收来完成萎陷。这个阶段就是一场“气体的逃亡”，氧气因为溶解度高，会被血液迅速吸收，而氮气这种“顽固分子”溶解度低，就会拖后腿，延长萎陷时间。

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2、常用肺萎陷方法：加速“塌房”的那些招

准确的插管与定位是实现单肺通气的基础。为了让肺更快萎陷，我们麻醉医师可是使出了浑身解数。以下是一些常用的方法：

1.优化通气气体

纯氧通气是常用的手段，因为氧气更容易被血液吸收，而氮气则会阻碍肺萎陷。但如果在纯氧中加入氧化亚氮（N₂O），利用其“第二气体效应”，能进一步加快气体吸收。不过，这玩意儿也不是万能的，高浓度氧化亚氮可能会导致低氧血症，还容易在组织内积气，所以得小心使用。

2.暂停呼吸技术

呼吸暂停技术，指将单肺通气装置与呼吸机断开，使非通气侧肺内残余气体借助肺弹性回缩力从导管管腔排出的技术。但断开技术最佳实施时机以及持续时间尚存争议

3.增加术侧肺血流，提高心输出量

静脉注射麻黄碱6mg，提高心输出量增加术侧肺血流，促进肺萎陷。

4.负压吸引

负压吸引目的是借助负压将非通气侧肺内残余气体快速排出。目前，关于负压吸引的压力和持续时间尚存争议。较强的吸引压力损害气道黏膜，甚至导致严重的低氧血症和肺水肿。有研究建议，在开胸后负压吸引60s，吸引压力保持在-30cmH2O 以下。避免负压作用下小气道提前关闭，导致肺内余气排出困难。

3、肺萎陷不顺利：那些“不按套路出牌”的事儿

在临床实践中，大部分情况下肺萎陷都能顺利进行，但也会遇到一些 “顽固分子”，出现肺无法萎陷的特殊情况，这可就需要我们仔细排查原因，寻找解决办法了。

1.气道问题

气道就像是气体进出肺的 “高速公路”，一旦出现堵塞、狭窄等问题，肺萎陷就会受到严重阻碍。比如，气道内被痰液、血块等异物 “霸占”，气体无法顺畅排出，肺内压就难以降低，肺也就无法正常萎陷。又或者气道本身存在狭窄的情况，气体流通不畅，就像高速公路上设置了许多路障，肺萎陷的进程自然就会被拖慢甚至停滞。对于这类情况，我们通常会借助支气管镜这一 “火眼金睛” 来明确气道内的情况，然后采取相应的措施，如清除异物、扩张狭窄部位等，让气道恢复通畅，为肺萎陷创造良好条件。

2.肺部疾病

肺部的一些病变也会成为肺萎陷的 “绊脚石”。像慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，由于长期的炎症刺激，肺部的弹性回缩力大打折扣，就像一个失去弹性的橡皮筋，很难再恢复到原来的状态。在这种情况下，即使我们按照常规方法进行操作，肺也难以顺利萎陷。还有一些肺部纤维化的患者，肺组织变得僵硬，缺乏弹性，同样会导致肺萎陷困难。面对这些肺部疾病导致的问题，我们可能需要在术前对患者的肺功能进行更全面的评估，制定更个性化的麻醉和手术方案，必要时还需请呼吸内科等多学科专家进行会诊，共同商讨应对策略。

3.胸腔粘连

胸腔粘连就像是肺与胸腔之间的 “胶水”，将肺组织紧紧地黏在了一起，阻碍了肺的移动。当我们试图让肺萎陷时，由于粘连的存在，肺无法自由地收缩和变形，就像被束缚住手脚的舞者，无法展现出优美的舞姿。胸腔粘连的原因多种多样，常见的有既往的胸膜炎、胸部手术史等。

4.肺萎陷越快越好？

在肺萎陷的这场 “表演” 中，速度是一个备受关注的话题。是不是肺萎陷得越快，就越好呢？这可不能一概而论，咱们得从多个角度来分析。

1.快速萎陷的优势

快速的肺萎陷就像是一场高效的 “开场秀”，能为手术带来不少好处。从手术时间的角度来看，迅速实现肺萎陷可以大大缩短等待肺塌陷的时间，让手术能够更快地进入关键操作阶段。而且，快速萎陷还能让手术区域更加清晰，为外科医生提供更广阔、更清晰的操作空间，使手术操作更加精准、流畅，降低手术难度，减少手术过程中对周围组织的误伤风险。

2.潜在风险与弊端

虽说快速肺萎陷有诸多好处，但如果速度过快，就像是一辆超速行驶的汽车，也会带来一些潜在的风险。肺组织其实是非常娇嫩的，过快的萎陷可能会导致肺组织受到过度的牵拉和挤压。这就好比用力拉扯一块湿布，很容易把布扯坏。肺组织在这种情况下，可能会出现肺泡破裂、肺实质损伤等问题，增加术后肺部并发症的发生几率，如气胸、肺不张等，影响患者的术后恢复。

另外，肺萎陷过程中会引起胸腔内压力的变化，而快速萎陷可能会导致这种压力变化过于剧烈，进而影响到患者的血流动力学稳定。心脏和血管就像一个精密的 “水泵系统”，胸腔内压力的急剧改变可能会干扰这个系统的正常运转，导致血压波动、心率异常等情况，对患者的生命体征造成不良影响。

总之

肺萎陷并非越快越好，而是要在保证患者安全和手术顺利进行的前提下，找到一个最适合的速度平衡点，为胸外科手术的成功奠定坚实的基础。

END

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