急诊医学最新进展：脓毒症和感染性休克的评估和诊断

糖糖不次糖 · 发表于 2025-2-18 10:41:02

本帖最后由糖糖不次糖于 2025-2-18 10:53 编辑

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翻译上海市公共卫生临床中心麻醉科俞立奇

概述

简介：脓毒症和感染性休克是急诊科（ED）评估和管理的常见疾病，这些疾病与显著的发病率和死亡率有关。文献中最近有几篇关于脓毒症和感染性休克的评估和诊断的更新，包括指南。

目的：这是两部分系列中的第一篇论文，为急诊临床医生提供有关脓毒症和感染性休克的循证更新。第一篇论文重点介绍脓毒症和感染性休克的评估和诊断。

讨论：自1991年首次定义脓毒症以来，脓毒症的评估、诊断和管理已经发生了变化。目前的指南强调快速诊断以改善患者预后。然而，评分系统的诊断数据存在冲突，任何有感染和异常生命体征、全身炎症证据（如白细胞计数或C-反应蛋白升高）或终末器官功能障碍证据的患者都应考虑脓毒症。临床医生应考虑任何感染和低血压需要液体复苏、或需要血管升压药来维持平均动脉压≥65 mmHg的患者存在感染性休克。脓毒症的来源多种多样，但最常见的包括肺部、泌尿道、腹部和皮肤/软组织。其他不太常见的病因包括中枢神经系统（如脑膜炎、脑炎）、脊柱（如脊髓硬膜外脓肿、骨髓炎）、心脏（如心内膜炎）和关节（如化脓性关节炎）。评估可能包括降钙素原、C-反应蛋白和乳酸等生物标志物，但这些不应单独用于排除脓毒症。影像学是评估的关键组成部分，应基于可疑来源。

结论：文献中最近有几项更新，包括关于脓毒症和感染性休克的指南；了解这些更新可以帮助急诊临床医生并改善对这些患者的治疗。

关键词

脓毒症；感染性休克；SIRS；SOFA；qSOFA；计算机断层扫描；POCUS；超声；乳酸；CRP；降钙素原；肺炎；尿路感染；蜂窝组织炎；脓肿；坏死性感染

1、引言

脓毒症是一种临床综合征，与宿主对感染的反应失调有关，可能导致多器官功能障碍和死亡。这种综合征经常在急诊科（ED）和重症监护室（ICU）环境中进行管理，尽管定义各不相同，但自1991年首次达成共识定义以来，脓毒症的发病率持续上升，2017年全球有超过4900万例脓毒症病例和1100万例脓毒症相关死亡。在美国，脓毒症每年影响约170万成年人，造成超过25万人死亡。脓毒症约占所有急诊就诊的1%，发病率随时间而上升。死亡率很高，在10%-52%之间。65岁以上的患者占大多数病例（60-85%），年龄增长是死亡率的预测因素。其他导致病情恶化的危险因素包括免疫抑制（如癌症、肾或肝功能衰竭、脾脏功能不全、自身免疫性疾病）、糖尿病、肥胖和既往入院。

在大多数情况下，细菌是与脓毒症相关的潜在微生物。在美国，金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌等革兰氏阳性菌是脓毒症患者中最常见的微生物，尽管大肠杆菌、克雷伯氏菌和假单胞菌等革兰氏阴性菌仍然是常见的病。真菌更常见于严重免疫抑制的患者（例如，患有获得性免疫缺陷综合征的人类免疫缺陷病毒、正在接受化疗的癌症患者）。病毒原因（如流感、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、副流感、腺病毒、肠道病毒、鼻病毒、冠状病毒）可导致严重疾病，但往往被低估。

自从脓毒症首次被定义以来，脓毒症和感染性休克的评估和管理已经发生了变化，最近发表了几项关于脓毒症和感染性休克的评估和诊断的研究和指南。作为两部分系列的第一部分，本综述将重点介绍急诊临床医生对脓毒症和感染性休克患者评估的关键更新。第二次综述将侧重于管理。重要的是，本文并不打算对脓毒症和感染性休克进行全面综述。

2、讨论

2.1. 脓毒症的诊断随着时间的推移发生了怎样的变化，目前的建议是什么？

自1991年第一届美国胸科医师学会和重症监护医学学会共识会议建立Sepsis-1以来，脓毒症的定义发生了重大变化。该原始定义结合了疑似感染源和全身炎症反应综合征（SIRS）标准（表1）。这些标准还包括严重脓毒症（脓毒症伴器官功能障碍、低血压或低灌注）和感染性休克（尽管进行了液体复苏，但仍持续低血压）。2001年，早期目标导向治疗试验发表，Sepsis-2型得以建立，随后拯救脓毒症运动（SSC）于2004年发布了第一个包含6小时和24小时集束化的指南。2012年，在严重脓毒症或感染性休克患者中，这些药物随后被修改为3小时和6小时集束化治疗。3小时的集束化治疗包括获得乳酸和血培养、使用抗生素和静脉注射（IV）晶体30 mL/kg。6小时集束化治疗包括重复测量乳酸、用于液体难治性低血压的血管加压药，以及记录容量状态和组织灌注。

该出版物发布后，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）启动了SEP-1，类似于2012年SSC指南中的3小时和6小时集束化治疗。Sepsis-3于2016年引入了快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）工具，其中评分≥2的患者住院死亡风险较高。他们将脓毒症的定义修改为由于宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克被定义为脓毒症伴持续低血压，尽管进行了液体复苏，但仍需要血管升压药和乳酸>2 mmol/L。2018年，SSC发布了最新的指南，使用了1小时和3小时集束化治疗。

重要的是，2021年，美国急诊医师学会（ACEP）表示，他们不支持实施这一1小时集束化治疗计划，美国传染病学会（IDSA）和ACEP表示，除非进行重大修订，否则他们不会支持SEP-1。2023年，建议在CMS基于价值的采购计划中采用SEP-1，2024年，该计划被修改为按绩效付费的衡量标准。这些措施将时间零点定义为临床医生记录严重脓毒症的时间点，以及在6小时窗口内满足以下两个条件的时间点：记录感染、≥2 SIRS标准、基于实验室值的新发器官功能障碍、低血压或乳酸>2 mmol/L。感染性休克被定义为严重脓毒症合并乳酸>4 mmol/L，以及在液体推注后一小时记录感染性休克或严重脓毒症伴低血压。

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表1 ：脓毒症定义

2.2. 有哪些可用的评分系统？

脓毒症沿着一个连续体存在，从感染到休克，再到器官衰竭和死亡。早期发现脓毒症对诊断和快速治疗至关重要。有多种评分可供选择，包括SIRS、序贯器官衰竭评估（SOFA）、qSOFA、国家预警评分（NEWS）和改良预警评分（MEWS）系统（表2）。Sepsis-3纳入了2016年验证的qSOFA评分，但关于其诊断脓毒症和预测脓毒症患者发病率和死亡率风险的能力，存在相互矛盾的数据。文献表明，与SIRS、NEWS和MEWS相比，qSOFA作为筛查工具具有更高的特异性，但敏感性较低。重要的是，2021年SSC指南建议不要单独使用qSOFA评分来诊断脓毒症，因为与其他评分相比，其敏感性较低，而且SIRS和qSOFA得分都没有证明其作为脓毒症筛查工具的准确性足够高。

我们建议不要单独使用这些分数。此外，文献表明，急诊医生在15分钟和1小时后使用完形进行筛查工具，如SIRS、qSOFA、NEWS和MEWS评分系统，用于识别脓毒症。虽然SIRS不是特异性的，但任何有感染和异常生命体征、全身炎症证据（白细胞计数或C-反应蛋白[CRP]升高）或终末器官功能障碍证据（如乳酸升高、肾损伤、肝损伤）的患者都应考虑脓毒症。尽管进行了容量复苏，但任何感染和低血压的患者，或需要血管升压药维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg的患者，都应考虑感染性休克。

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表2 ：评分系统

2.3. 脓毒症最常见的病因是什么？

最常见的感染部位包括呼吸道和泌尿道，其次是腹部和皮肤/软组织。确定感染源是治疗的一个组成部分，因为这会影响抗菌药物的选择和源头控制的需要（例如，脓肿的切开和引流，坏死性软组织感染[NSTI]的手术切除）。病史和检查是确定来源的重要组成部分，重点关注患者的体征和症状，如果可能的话，还包括来自其他护理提供者（如家人、朋友、家庭健康或长期护理机构提供者、紧急医疗服务人员）的信息。如果可能的话，急诊临床医生应仔细评估病历，包括严重的合并症（如恶性肿瘤、糖尿病、人类免疫缺陷综合征、肾脏或肝脏疾病）、药物（如免疫抑制剂）、最近的手术以及最近的抗生素或就诊记录。体格检查应包括评估血流动力学状态、精神状态和常见感染部位（如肺部、皮肤、腹部），但临床医生还应评估留置装置以及关节（如脓毒症）、会阴（如蜂窝组织炎、脓肿、坏死性感染）、背部（如局灶性压痛、红斑/硬结）和心脏系统（如新发杂音）。

2.3.1. 呼吸道

呼吸道是脓毒症最常见的来源之一，包括肺炎。肺炎最常见的体征和症状包括咳嗽（79%-91%）、发热（约80%）、呼吸急促（约70%）、痰液增多（高达65%）、胸膜炎性胸痛（高达50%）、呼吸频率超过24次/分钟（40-70%）和发冷（40-50%）。重要的是，免疫功能低下、虚弱和老年患者可能会出现其他症状，如精神状态改变、虚弱、恶心和呕吐，超过50%的肺炎和脓毒症的老年患者会出现精神状态改变。

2.3.2. 尿路

泌尿道是脓毒症的另一个最常见的来源，占病例的8-59%。这是65岁以上人群中最常见的来源，尽管其他重要的风险因素包括留置导尿管、既往尿路感染（UTI）、近期尿路器械植入、尿失禁史和神经系统疾病。提示尿路感染的体征和症状包括发烧、寒战、排尿困难、尿潴留、尿失禁和耻骨上或侧腹压痛。近10%的尿源性脓毒症患者会同时出现尿路梗阻和尿路感染，死亡率高达30%，而没有梗阻的患者约为10%。重要的是，其他泌尿生殖道感染还包括会阴软组织感染、盆腔炎和输卵管卵巢脓肿。

2.3.3. 皮肤和软组织

皮肤和软组织感染（SSTI）是常见问题，占急诊总就诊人数的1.4%，每年急诊就诊人数超过350万。SSTI可能包括蜂窝组织炎、脓肿、坏死性软组织感染和其他几种。蜂窝组织炎可能表现为硬结、红斑、发热和压痛，而脓肿通常表现为有或没有引流的波动性肿块。然而，体格检查可能不可靠，当诊断在临床上不明显时，建议使用超声。NSTI可能表现为与检查不成比例的疼痛、疼痛或红斑的快速进展、波动或捻发音、大疱、皮肤坏死、发烧、低血压和精神状态改变。然而，这些发现单独来看并不可靠。最终，对于有SSTI和感染性休克、剧烈疼痛、快速进展、捻发音或大疱证据的患者，应怀疑其患有NSTI。

2.3.4. 腹部

腹痛占急诊就诊的10%。腹腔感染表现为各种体征、症状和严重程度（如腹痛/压痛、恶心、呕吐、腹泻），死亡率在1%-90%之间。腹腔感染通常是多重菌感染，可能需要手术干预。非复杂感染仅限于单个器官（如阑尾炎），而复杂感染则延伸到一个器官之外，这可能会导致脓肿、解剖破坏和腹膜炎（如阑尾炎穿孔）。不幸的是，病史、检查和实验室研究仅在43-59%的病例中具有诊断性，因此影像学是评估的重要组成部分。快速诊断很重要，因为许多腹腔感染需要通过手术干预进行源头控制，包括坏死性感染、穿孔、肠缺血、腹腔脓肿、阑尾炎、胆管炎和胆囊炎。特别是老年患者可能不会出现腹痛、恶心和呕吐等典型症状，而是精神状态改变或虚弱，老年患者的死亡率明显高于年轻患者。因此，建议实施腹部影像学检查的阈值较低，特别是对于病情变化的患者或无法获得可靠病史或检查的患者（例如，无法言语的患者）。如果未确定其他来源，临床医生还应考虑在脓毒症患者中使用先进的影像学技术。

2.3.5. 中枢神经系统

中枢神经系统感染危及生命，尽管它们约占所有脓毒症例的1%。这些感染可能包括脑膜炎、脑炎、脑内脓肿和脊髓硬膜外脓肿。脑膜炎的死亡率达到30%，30%的幸存者会出现永久性神经并发症。最常见的体征和症状包括头痛、发烧、脑膜炎和精神状态改变，虽然这四种症状很少同时出现，但大约95%的人至少会出现其中两种症状。脑炎可能以类似的方式出现，但更常见的是精神状态改变。脊髓硬膜外脓肿可出现发烧、背痛和神经体征/症状（如虚弱、肠/膀胱滞留/尿失禁、会阴感觉异常），通常在重复使用血管通路（如注射药物使用、终末期肾病）或免疫功能低下等风险因素的情况下出现。

2.3.6. 植入装置

植入装置（如心脏装置、刺激器、输液港、中心静脉导管、导尿管或假体装置）可能会发生感染。与感染相关的最常见装置是血管通路装置，如输液港、中心静脉导管或移植物。由于形成生物膜的风险，设备尤其有感染的风险。与血管通路装置相关的感染患者可能会在装置部位周围出现疼痛、红斑、发热或化脓。

2.3.7. 菌血症

菌血症通常继发于主要感染源或与血行播散相关的血管通路。原发性细菌血症可能发生，最常见于金黄色葡萄球菌和大肠杆菌。菌血症也可能导致继发感染，如心内膜炎、骨髓炎和脊髓硬膜外脓肿。

2.3.8. 病毒来源

脓毒症可能由病毒引起，流感是最常见的病毒病因。不幸的是，病毒感染也会增加对细菌性脓毒症的易感性。例如，流感使细菌感染的风险增加了六倍，最常见的是金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。这可能是由于宿主免疫反应减弱和呼吸道上皮缺陷造成的。细菌性脓毒症也会导致潜伏病毒如疱疹病毒的再激活。病毒感染通常表现为非特异性症状，如充血、肌痛、头痛、恶心、呕吐和腹泻。

最后，如果通过病史、检查、实验室和影像学检查进行ED评估后未发现来源，临床医生应重新考虑来源。我们建议在重新评估来源时使用LUCCAASBS助记符（表3）。临床医生还应考虑脓毒症的其他模拟症状（例如，过敏反应、肾上腺功能不全、胰腺炎、肺栓塞、酮症酸中毒、中暑、甲状腺疾病、进食毒素或戒断、血管炎、脊髓损伤）。

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图3 ：脓毒症源头

2.4. 实验室检测和影像学在脓毒症评估中起着什么作用？

2.4.1. 实验室评估

建议对感染性休克患者进行实验室检测，包括全血细胞计数、电解质、肾功能和肝功能、尿培养尿检、乳酸和血培养，以评估终末器官损伤和致病微生物。对于疑似脓毒症或感染性休克的患者，应至少进行两组血培养，并在可能的情况下在抗生素给药前进行，因为血培养仍然是诊断菌血症的金标准。如果有留置的血管通路装置，如中心静脉导管或输液港，应从该部位进行一次培养。每个试管中应至少培养10毫升血液，因为更大体积的血液会增加培养产量。如果患者仍处于急诊室并出现反复发热，应考虑重复血培养。然而，如果感染性休克患者的培养会出现任何延误，应尽快使用抗生素，因为及时的广谱抗生素治疗至关重要。值得注意的是，40-60%的脓毒症患者血培养阴性。

脓毒症和感染性休克患者应进行尿检和尿培养。然而，尿液分析可能不可靠。白细胞酯酶阳性诊断尿路感染的敏感性和特异性分别为62-98%和41-96%，而亚硝酸盐阳性的敏感性和特异性分别为0-48%和48-100%。该组合的敏感性为0-84%，特异性为62-100%，而细菌的存在的敏感性为46-58%，特异性则为89-94%。每个高倍镜视野中超过5个白细胞对UTI的敏感性为90-96%，特异性为47-50%。不幸的是，尿液分析并非在所有情况下都是可靠的，因此也应该进行尿液培养。重要的是，细菌尿症可能会产生误导。文献表明，在长期护理机构中，高达50%的女性和40%的男性表现出无症状菌尿，且这在留置导尿管的患者中达到了100%。

对于疑似肺部来源的重症咳嗽患者，应考虑采集痰液样本。对于患有脑膜炎或脑炎（如精神状态改变、发烧、头痛、脑膜炎、局灶性病灶）的患者，应进行腰椎穿刺以评估脑脊液（CSF），并送去进行培养、革兰氏染色、细胞计数和微生物聚合酶链反应（PCR）（如有）。

2.4.2. 病原体特异性生物标志物

几种实验室生物标志物已被评估用于脓毒症患者的诊断和预后。这些生物标志物可以定义为病原体特异性和宿主反应。几种病原体特异性生物标志物可用于评估细菌、病毒和真菌病原体。其中许多是基于抗原的快速检测。肺炎链球菌尿抗原检测的敏感性超过72%，特异性超过83%。对于军团菌，尿抗原检测的敏感性超过79%，特异性接近100%。脑脊液的PCR灵敏度接近100%。病毒检测包括鼻流感A/B抗原检测、严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型抗原检测和其他分子检测。甲型/乙型流感抗原检测的敏感性为69%，特异性为97%，而严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型抗原检测的灵敏度为70%，特异性为98%。真菌抗原检测针对真菌细胞壁的结构多糖，如用于侵袭性念珠菌感染的血清1,2-β-D-葡聚糖检测（灵敏度为81%，特异性为60%）和用于侵袭性曲霉病的半乳甘露聚糖检测（敏感性74-90%，特异性84-94%）。

2.4.3. 宿主反应生物标志物

宿主反应生物标志物包括乳酸、降钙素原（PCT）和CRP。乳酸是在器官应激、感染、组织缺氧和糖酵解诱导过程中产生的代谢产物。它是疑似感染和脓毒症患者的重要标志物，目前推荐用于SSC 1小时集束化治疗。它也是感染性休克诊断的一个组成部分。对于脓毒症的诊断，已经评估了几个乳酸阈值，范围在1.6至2.5 mmol/L之间，敏感性为66-83%，特异性为80-85%。水平升高与患者预后较差和死亡率增加有关。2021年SSC指南建议测量疑似脓毒症患者的血乳酸。然而，应谨慎解释乳酸，因为在任何类型的休克、肝功能衰竭、癫痫发作和药物引起的B型乳酸酸中毒中，乳酸都可能升高。

PCT是降钙素的前体激素，由体内几乎所有器官和巨噬细胞产生。炎症后2-4小时，水平开始上升，24小时达到峰值，尽管其水平受到肾脏疾病和血液透析的影响。几项研究评估了PCT在脓毒症诊断和评估治疗反应方面的作用。评估PCT的荟萃分析发现，敏感性范围为72%至93%，特异性为64%-84%。然而，所使用的阈值存在差异，范围在0.5至2μg/L之间，并且有各种非感染性炎症状况可能会出现PCT升高。研究还评估了PCT的使用，以确定是否需要抗菌药物。然而，文献表明，PCT指导的抗生素启动方案并不能降低短期死亡率或住院时间。一项包括3项随机对照试验（1769名参与者）的荟萃分析发现，使用PCT进行抗生素启动与短期死亡率降低（RR 0.99；95%CI 0.86-1.15）、ICU住院时间缩短（平均差异0.19天；95%CI -0.98至1.36）或住院时间延长（平均差异7.00天；95%CI -26.24至12.24）无关。然而，抗生素治疗3-4天后PCT升高表明来源控制不足，并与更差的结果有关。根据现有数据，2021年SSC指南建议，与基于非常低质量证据的单独临床评估相比，不要使用PCT加临床评估来确定何时开始使用抗菌药物。

CRP是肝脏对细胞因子产生的急性期反应物，在刺激后4-6小时增加，在36-50小时达到峰值。水平通常不受免疫抑制、肾功能衰竭、血液透析或急性肝功能衰竭的影响。评估CRP诊断脓毒症的研究报告的敏感性为78-80%，特异性约为60%，临界值在2至10 mg/dL之间。研究表明，CRP变化，或CRP比值，即每天CRP的比值与初始诊断时的CRP比值，可能与预后相关。虽然乳酸、PCT和CRP可以帮助诊断脓毒症和预后，但不应单独使用。这些检测不够灵敏或特异，无法确认或排除诊断。相反，它们可以与病史、检查和其他测试结合使用。如果这些标志物在治疗后仍然升高，临床医生应重新评估休克的原因，重新评估感染的来源以及是否已建立控制，并怀疑是否有其他乳酸升高的来源。因此，虽然目前ED管理的收益仍然有限，但这可以提供一个相关的基线值，在此基础上比较ICU中获得的后续值。在急诊室使用这些药物的决定应与当地医院方案和下游治疗考虑相结合。

2.4.4. 影像学评估

脓毒症的评估还包括针对可疑部位的影像学。大多数患者将接受胸部X光片以评估肺炎，尽管这种影像学检查方式的灵敏度低于80%。免疫功能低下、脱水和年龄较大的患者胸部X线片呈阴性的风险较高，而胸部X线片阴性的其他原因包括肺部可视化区域（如舌侧、基底部）不佳、小浸润和早期感染（图1）。如果临床医生担心肺炎，但最初的胸部X光片不明显，则应进一步进行胸部计算机断层扫描（CT）或肺部护理点超声（POCUS）检查。CT的敏感性接近100%，研究表明，在胸部X光片上没有发现的患者中，有27%-43%在CT胸部有肺炎的证据。POCUS的敏感性超过95%，阳性似然比超过15.6，阴性似然比低于0.07。POCUS的病理诊断结果包括动态支气管充气征、B线、胸腔积液和胸膜线异常（即碎片征）（图3）。

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图1 ：右侧下肺区出现支气管充气征，侧位投影清晰显示在右中叶。

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图2 ：左上叶呈实性，无塌陷，包括舌段，支气管通畅（支气管充气征）。反应性纵隔淋巴结。肺部密度增加，即所谓的“肝样变”。

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图3 ：POCUS显示支气管充气征与肺炎一致。

有胃肠道体征和症状（如腹痛/压痛、呕吐）和脓毒症的患者应根据可疑来源进行腹部影像学检查。如果临床医生担心胆道病变，包括胆囊炎或胆管炎（如右上象限疼痛、恶心、呕吐），建议使用右上象限超声进行检查，这样可以避免辐射，还可以在床边进行（图4）。如果担心其他腹腔感染，如阑尾炎、梗阻、穿孔、缺血或脓肿，建议实施静脉增强对比的腹部和骨盆CT，因为CT具有最高的敏感性和特异性。除了一些特殊情况，如担心内疝，不需要口服造影剂。静脉增强有助于评估相关的血管疾病（肠系膜缺血）和感染。

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如果临床医生担心尿路感染与尿路梗阻有关，应进行腹部和骨盆CT或肾脏超声检查，每种检查的敏感性和特异性均超过95%。如果担心NSTI，影像学检查可以提供帮助。平片可能会显示气体，但只有不到50%的病例会出现这种情况。CT经常被采用，因为它可以诊断感染，评估沿筋膜平面的液体积聚和变化，速度快，可以帮助制定手术计划（图5）。POCUS可用于评估皮下增厚、空气和筋膜积液（图6）。然而，CT的敏感性在80%至100%之间，特异性在93%至98%之间，而POCUS的敏感性高达85%至100%，特异性为45%至98%。重要的是，如果临床医生怀疑NSTI，影像学检查不应延误手术清创的紧急外科会诊。在病史和检查中诊断不明显的情况下，POCUS有助于区分脓肿和蜂窝组织炎，敏感性超过94%，特异性超过85%（图7、图8）。

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图5 ：CT显示坏死性筋膜炎，筋膜平面内有气体。