一例急性消化道穿孔修补术麻醉的思考

糖糖不次糖

以下文章来源于醉心于麻，作者张文芳，宋永霞

病例摘要

患者，男，56岁，身高160cm，体重41kg，BMI16.01kg/㎡

主诉：上腹部疼痛2天，加重1天

现病史：患者无明显诱因出现上腹部疼痛，以剑突下为著，无肩背部及会阴部放射痛，伴烧心、反酸，伴恶心无呕吐，无发热、无腹胀、腹泻，大小便基本正常。在当地口服“止痛”“消炎”等药物治疗，效果差，1天前疼痛逐渐加重，并蔓延全腹部，呈持续性疼痛，剧烈难忍。患者近2天几乎未进食，门诊检查以“上消化道穿孔”将患者收入我院

个人史：吸烟史30余年，约10支/天；饮酒史30余年，约100g/次

体格检查：T36.3℃ P 120次/分  R 23次/分 BP 103/61mmHg 。

神志清，精神差，痛苦貌，皮肤巩膜无黄疸，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。全腹部肌紧张，呈板状腹，压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱

腹部CT（2024.12.08）：腹腔内游离气体，大量腹腔积液，肝脏钙化灶，脾脏体积明显缩小

初步诊断：1.上消化道穿孔

2. 急性弥漫性腹膜炎

拟行手术方式：腹腔镜探查术+上消化道穿孔修补术

拟行麻醉方式：气管插管全身麻醉

入室情况

12.9 9:50入室，患者心慌气短烦躁不安，无法平躺，SpO2 %, 立即给予吸氧，调整手术床置患者头高斜坡位，开放外周静脉，行常规心电图、血氧饱和度监测，桡动脉穿刺置管测压 ，ABP110/63mmHg R35次/分 P135次/分

麻醉过程

10:00备好吸引设备，开始麻醉诱导，给予利多卡因20mg，丙泊酚80mg，舒芬太尼20ug，维库溴铵8mg，3min后可视喉镜下气管插管。此时气道压17cmH2O、呼气末二氧化碳38mmHg，采用容量控制通气，低潮气量6-8ml/kg，呼吸频率10-14次/分钟，低PEEP 5cmH2O

10:04测动脉血气：PH7.13，PaCO248mmHg，PaO2183mmHg，Na+133mmol/l，K+4.5mmol/l，Ca2+1.11mmol/l，Glu4.8mmol/l，Lac1.2mmol/l，Hb125g/l，BE -13mmol/l，HCO3-14.8mmol/l，开始输入NaHCO3

10:13 手术开始，追加舒芬太尼10ug，1.5%七氟烷吸入，手术医生告知腹肌紧张无法建立气腹，遂又追加4mg维库溴铵，刚刚穿破腹膜，腹腔压力太大，喷出大量腹腔积液，吸引出3000ml的黄色浑浊脓液，术中见大部分壁层腹膜、肝脏表面、及肠管表面覆有黄色蛋花样脓苔，右上腹部胆囊窝、胃壁及肠壁覆盖脓苔，穿孔直径约0.7cm,考虑良性穿孔可能性比较大，决定行单纯修补术。根据患者血压、心率、尿量的情况，输入复方林格氏液，按需泵入去甲肾上腺素，术中患者生命体征平稳，手术历时约1.5小时

11:45 手术结束，术中共补充复方林格氏液2000ml,NaHCO3250ml,尿量约300ml,复查动脉血气

11:45 测动脉血气PH7,14，PaCO248mmHg，PaO2443mmHg，Na+134mmol/l，K+4.8mmol/l，Ca2+1.08mmol/l，Glu4.1mmol/l，Lac0.8mmol/l，Hb110g/l，BE -12.7mmol/l，HCO3-15.4mmol/l 再次输入NaHCO3150ml

考虑患者内环境紊乱，等待自然苏醒，严密监测患者生命体征

12:40 监测麻醉机的气道压力升高达30cmH2O，听诊双肺呼吸音，无啰音，右侧呼吸音低，给予充分吸引，吸出部分粘液痰

12:48 患者神志清楚，自主呼吸恢复，呼吸频率10次/分，潮气量约300ml，患者能按指令活动，血氧饱和度监测为96%

12:52脱氧状态下血氧饱和度监测为95%，吸引并拔出气管导管

13:18 患者呼吸费力，血氧饱和度开始下降，听诊双肺干湿性啰音，双肺呼吸音低，考虑患者肺水肿，给予呋塞米20mg,氨茶碱0.25g,甲泼尼龙琥珀酸钠80mg，5分钟后患者症状未见好转

13:25 听诊双肺干湿性啰音、哮鸣音，考虑肺水肿、支气管痉挛，再次给予呋塞米20mg,氨茶碱0.25g,甲泼尼龙琥珀酸钠80mg，肾上腺素20ug。这个过程中心率130次/分，血压131/89mmHg，氧饱和度持续下降最低86%

13:29 患者出现烦躁，给予镇静加肌松药，气管插管。请胸外科医师会诊

14:02 在支气管镜下观察，双肺有部分浓稠痰液，给予充分吸引，吸引完毕后，听诊双肺呼吸音有所改善，血氧饱和度缓缓上升至96%

气管镜下所见

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