插管后通气难题如何破？这份流程图让你秒懂

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1. 引言

关于如何处理困难气道，已有多项指南，其中包括“无法插管—无法给氧”（CICO）的情况。然而，几乎没有指南阐述如何处理已成功插管患者出现的意外通气问题和低氧血症。我们将这种情况称为“能插管—无法通气”。这种情况可能在插管后即刻出现，也可能在全身麻醉过程中稍后出现，无论是在择期手术中还是在重症患者身上。它可能发生在手术室（OR）、重症监护病房（ICU）、急诊科（ED）以及院前急救环境中。与其他气道难题一样，快速识别并立即处理是成功的关键。根据患者情况和临床环境的不同，问题的严重程度和最可能的病因可能差异很大。不过，在我们看来，排查和处理此类问题可以遵循相同的原则。

在航空、太空飞行和其他高风险行业中，数十年来一直使用流程和清单来降低执行复杂任务时发生不良事件的风险。清单也可能降低麻醉和手术期间不良事件的发生风险。流程已成为气道管理和复苏的标准，让我们在处理紧张情况时减少对记忆的依赖，并降低决策中常见“认知错误”的风险。总体目标是在心理压力下提高临床操作水平和团队协作能力。本文的主要目的是提出一种用于排查和处理“能插管—无法通气”情况的流程。

2. 方法

在我们机构发生一起插管后低氧血症的严重不良事件后，我们认识到需要一种结构化的方法来处理已成功插管患者出现的意外通气和氧合问题。在对科学文献进行检索后，我们发现总体上没有任何临床算法系统地阐述如何处理这种情况。韦斯索普（Westhorpe）和朗西曼（Runciman）及其同事已经为麻醉中的一般危机管理定义了框架和算法，其中包括针对支气管痉挛的特定算法，但这些可能并不容易直接适用。这种情况可能会让人对患者是否已成功插管产生混淆，进而导致压力和混乱。对于已经正确插管但存在低氧血症的患者决定拔管，或者对于食管插管的患者按照所提出的算法处理，都可能进一步加重低氧血症。我们认为需要一种流程来帮助区分“能插管—无法通气”情况和“无法插管—无法给氧”情况。目前所提出的流程尚未经过外部验证。

从解剖学角度来看，气道可被视为从鼻孔和口唇一直延伸到肺泡的连续结构。对于使用呼吸机的插管患者，这条通路包括：

当在假定插管正确的情况下遇到通气问题及随后的低氧血症时，问题就出在这条连续通路上的某个位置。我们建议对气道进行“从呼吸机到肺泡”的系统排查。第一步是确认气管导管（TT）已正确置入气管内。接下来的步骤旨在验证这条连续通路是否已建立。如果问题出在建立这条连续通路上，应遵循针对意外困难气道的流程。

3. 结果

所建议的流程如图1所示，我们建议按照第3.1节和第3.7节中描述的步骤进行操作。

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