心脏手术中血管活性药物的应用

flower_1983

女，56岁 36.5公斤  二尖瓣重度狭窄轻度关闭不全，拟行二尖瓣置换术 入室心率135，房颤 ，血压138-90。给予咪唑2毫克，依托5毫克 ，顺阿曲8毫克，舒芬太尼15微克，同时输注胶体300毫升 血压跌倒70-48时 气管插管 血压升到98-60 ，心率65次每分  手术开始  考虑病人心脏功能差 ，入室心率快 ，配多巴胺2UG每公斤体重每分泵入 ，转机前顺利 ，开升主后 ，自动复跳 。心率慢节性 给6542反映差，在多巴中加入多巴酚丁6微克泵入 ，效果差 ，后泵入异丙肾上腺素心率好转  停机 。
      然后就和同事讨论起多巴胺 ，大家认为手术开始时 泵入多巴胺合理吗 ，还是应该单纯补液扩容 或者应该泵入多巴酚 或者给缩血管药物升压。
       对于血管活性药物总是很迷茫  大家来指导一下吧

童先祥

这种病人心功能不会太差，诱导苏芬剂量太少，多巴胺不太合适，可以用纯阿尔法激动剂。“同时输注胶体300毫升”没问题。

songleijun

本人意见：
1、风心病病人一般在术前大量使用利尿剂，导致容量急剧缺失，一般应该先把容量补够
2、二尖瓣狭窄病人伴有肺淤血，肺动脉高压，一般不用多巴胺（多巴胺不使用于右心衰竭病人）
3、手术开始时是否用血管活性药物，是根据术前对病人的评估及术中的情况去定不是一概而论的。

morpheus

本人意见：
诱导时，加入麻黄素收缩外周血管，提高血压，左心搏出受阻，全麻诱导会导致相对血容量不足。
复跳时可以试试运用米力农0.5-1ug/kg.min扩张肺血管，加强心肌收缩力。减少右心负荷。

albenshen

本人意见：
1 多巴胺不建议使用，或者使用多巴胺升压的时候应当以不增加心跳为原则，心跳加快应当即刻减量或者停止使用。原因有两点：1 重度二狭的病人麻醉过程中因当以减慢心率为主要目标（伴有房颤的患者，以减少有效心搏次数为目标）。减慢心率首先增加的是左室的舒张时间，从而使左室充盈时间延长，使更多的血液流过重度狭窄的二尖瓣，增加左室的充盈血量，以维持体循环压力。2 同楼上的麻友所诉。重度二狭的病人伴有肺淤血，肺动脉压力增高。多巴胺的使用会进一步增加肺动脉压。
2 二尖瓣或者主动脉重度狭窄的病人，麻醉诱导时很肯能会诱发严重低血压。因为一旦麻醉药物的使用特别是扩张血管的麻醉药物的使用，动静脉血管同时扩张，但由于二尖瓣或者主动脉瓣重度狭窄的存在，血液无法迅速通过狭窄的二尖瓣或者主动脉瓣，无法迅速将前负荷转变为后负荷，造成体循环血容量的快速下降，导致血压降低。此时快速静脉补液无效，对体循环血压无明显作用，反而会加重肺循环淤血。因此，在重度二狭或者主狭的患者麻醉诱导时，应当尽量减少扩血管性麻药如异丙酚等的使用以免血压骤降。一旦发生血压骤降，情况较轻者，可以即刻用手于体表外压迫腹主动脉，以增加主动脉根部血压，保证冠脉血供，改善心肌收缩力后即可恢复血压。情况严重者可适当应用缩血管药物。
3 对于重度二狭的患者，本人的经验是于麻醉诱导前给与一定剂量的强心药物（氨力农5ug/kg/min左右），根据CVP数值调整补液速度，诱导前输注晶体500ml、胶体300~500ml。通过强心作用使部分心脏前负荷转变成心脏后负荷，以补充体循环血容量，避免诱导时的血压变化。

flower_1983

谢谢albenshen:) 和楼上各位

jinmu0119

回复 6# flower_1983

复跳后心率慢，看了一些帖子，多是用药物维持。为什么不选择起搏器呢。这应该是首选，尤其房颤病人，提倡常规应用。不只是为了“慢”，也是为了“快”。

王麻子

个人看法：
1，这个病人MS（重度），多伴有PH（中到重），所以应用2ug/kg/min的Dopamine可能起不到强心的作用，反而有可能加重肺高压。所以建议使用米力农。
2，诱导时，麻醉药物用量不太够，不足以抑制病人的应激反应，sufentanil0.8~1ug/kg左右。
3，这种病人我们和外科的意见是常规安装临时起搏器。

麻花辫子

心血管药物使用起来是感觉盲目啊，怎样才能运用自如呢

wjj843

要讨论血管活性药的应用，首先要明白什么是血管活性药。个人浅谈一点看法，供参考。血管活性药 　　vasoactive drugs 　　通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。包括血管收缩药和血管扩张药。 　　血管收缩药 收缩皮肤、粘膜血管和内脏血管，增加外围阻力，使血压回升，从而保证重要生命器官的微循环血流灌注。其中肾上腺素能受体兴奋药占有重要地位。以去甲肾上腺素为代表。血管扩张药  包括α-肾上腺素能受体阻滞药、M-胆碱能受体阻滞药及其他直接作用于血管的血管扩张药，能解除血管痉挛，使微循环灌注增加，从而改善组织器官缺血、缺氧及功能衰竭状态。以酚妥拉明为代表。应用时就要根据麻醉医师对病人的准确判断来选择相应的药物。

zxk力月西

这一直是 我们 基层的一大误区啊 ，希望多些相关的东西，， 谢谢分享

zxk力月西

希望哪位前辈给我们总结哈，，，谢了

我是小草

能详细说说血管活性药物的应用吗？

doctorfz

二尖瓣重度狭窄心输出量比较固定，通过延长心脏舒张期和增加前负荷的方法增加心输出量不太理想，维持血压应以提高外周血管阻力增加后负荷为主。开升主复跳后适当应用强心药物，提高心率增加心输出量，避免左室舒张末期容积过大。

zyjiao

其实书上的理论我们很容易找到，但可贵的是在实际应用中自己的感觉和体会。所以这就要求我们一定要在用过之后好好体会好好反思。心脏脏瓣膜病就那么几种，各自的血流动力学我们也都能背的出来，关键是要让这书中的知识成为我们的潜意识呀。好难！