麻醉后疑似抗生素过敏性休克的困局：多学科协同破局之道——一例全麻诱导后严重过..

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麻醉后疑似抗生素过敏性休克的困局:多学科协同破局之道-----

一例全麻诱导后严重过敏性休克患者的麻醉思考

作者：郜鑫  闵昱源 范刘美子     指导专家：胡胜

西北大学附属人民医院 麻醉与围术期医学中心

病例简介：患者女，51岁，身高161cm、体重68kg。因“阴道异常流血4月余”入院。既往史无特殊，否认手术史和过敏史，心肺查体无异常。术前外院病理回报宫颈恶性肿瘤（IB2期），入院检验及检查无特殊。术前诊断：宫颈恶性肿瘤，拟在全麻下行腹腔镜机器人辅助下子宫双附件切除并盆腔淋巴结清扫术。

患者于上午11点40分入室监测无创血压165/93mmHg，心率68次/分，SpO2100%，体温36.5℃。11点45分建立静脉通路滴注乳酸林格液，11点50开始全麻诱导。缓慢分次静注咪达唑仑1mg，舒芬太尼20µg，丙泊酚120mg，罗库溴铵40mg，正压通气2分钟后顺利气管插管并连接麻醉机，调节呼吸参数，通气正常。听诊双肺呼吸音清晰，强度一致，无啰音或哮鸣音。此时无创血压110/60mmHg，心率61次/分，SpO2100%，气道压14cmH2O，呼末二氧化碳分压35mmHg，SpO2 100%。更换液体开始输注术前抗生素（头孢美唑钠，1g加入生理盐水100ml，免皮试）。12点05分建立有创动脉血压，连接监护仪显示动脉血压96/51mmHg，血气：PH7.39，PO2 430mmHg，PCO2 38.9mmHg，Lac 1.2mmol/L，BE- 1.4mmol/L，HCO3- 23.5mmol/L，OI 573。

12点10分发现患者全身皮肤潮红，心率骤升至89次/分，随后立即骤降至28-34次/分，血压42/28mmHg，随即周身严重紫绀，此时气道压力35cmH2O，呼末二氧化碳分压11mmHg，脉搏氧信号弱，听诊双肺广泛哮鸣音。排除气体栓塞、麻醉过深、缺氧、失血、心衰以及心律失常等可能因素，结合患者全身潮红，未见明显出血点，气道压从14cmH2O升高为35cmH2O，初步考虑过敏性休克。立即停止所有用药，更换输液通路静注阿托品1mg，肾上腺素0.5mg，同时呼叫上级医生及科主任。此期间循环改善不佳，全身逐渐严重紫绀。随即开始胸外按压，同时用冰帽进行低温脑保护。间断给予肾上腺素共计3mg、异丙肾上腺素共计2mg、氢化可的松共计200mg，改善不显著。开放股静脉输液通路，持续泵注去甲肾上腺素4μg/（kg·h）和肾上腺素1μg/（k·h），同时给予液体复苏。期间急查血气1 结果提示代谢性酸中毒、低钾血症和高乳酸血症，给与碳酸氢钠200ml静滴、葡萄糖酸钙2g静注、氯化钾3g（中心静脉泵注）纠正电解质紊乱，此时监测尿量为100ml。12点20分监护显示室扑心律，持续胸外按压，间歇200J电除颤3次，继续分次给予肾上腺素2mg，加用西地兰0.4mg、利多卡因200mg、胺碘酮150mg、甲强龙80mg、呋塞米40mg，暖风机肢体末端保温。12点25分监护显示室颤，继续200J除颤3次，胺碘酮150mg复律，持续胸外按压。根据血气结果2-5调整内环境，13点10分恢复窦性心率伴偶发室早，生命体征和周身皮肤颜色逐渐好转，气道压力降至正常水平。急诊床旁心脏超声提示：心脏收缩功能、舒张功能正常，少量胸腔积液，EF 65%，余未见异常。13点30分完全恢复窦性心律（90次/分，伴ST段改变），有创动脉血压波动在150/90mmHg左右。给与咪唑安定适当镇静，采用肺保护性通气策略，根据血气结果6-9积极调节内环境。给予甘露醇及速尿脱水，积极液体复苏并逐渐减停血管活性药。16:50呼叫能睁眼，能按指令握手，BIS值92，但呼吸频率20-30次/分，伴有反常呼吸，球结膜稍水肿，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反应迟钝，血气结果10提示内环境状况较前明显好转，生命体征稳定，遂于17:55带气管导管转入ICU继续观察治疗。

表1：不同抢救时刻血气结果

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